Собака с пододерматитом. Клинический подход. Часть 3.
Собака с пододерматитом. Клинический подход. Часть 3.


Автор (ы):  Герке Анна Николаевна, ветеринарный врач клиники «СовВет», кандидат ветеринарных наук, член ESVD, научный редактор рубрики «Дерматология» VetPharma
Журнал:  №1 - 2020
Часть 3. Начало №2 – 2019; №3 – 2019

Summary

Pododermatitis is a common and potentially debilitating disease of dogs. The clinical history in such cases is often characterized by periods of disease remission and exacerbation. The clinician should obtain a detailed history of the progression of the disease, and response to previous therapy. Physical examination should include a search for lesions elsewhere on the body and determination of how many feet are affected. Diagnostic tests should include deep skin scrapings, and cytology. Other possible tests include skin biopsy, roentgenography, restrictive (i.e. elimination)-provocation dietary trials diet, and endocrine tests. While many diseases may cause, in this part author will describe pododermatitis, caused by allergies, foreign body reactions, immunomodulatory-responsive lymphocytic-plasmacytic pododermatitis, immunological skin diseases, vasculopathy, and tumours. The most of this canine pododermatitis are severe diseases; long-term systemic therapies are usually required. The severity of pruritus and skin lesions can be reduced with a combination of anti-inflammatory drugs. The dose and frequency of administration of these drugs should be tailored to each patient considering each drug’s efficacy, adverse effects and cost.

Резюме

Пододерматит является распространенной, нередко трудно поддающейся лечению, болезнью собак, для которой характерны рецидивы после периода клинической ремиссии. Ветеринарный врач должен проанализировать данные истории болезни с учётом реакции на предыдущую терапию. При клиническом осмотре необходимо осмотреть всю поверхность кожи собаки, обратить внимание на  количество пораженных лап. Диагностические тесты должны включать глубокие соскобы кожи и цитологию. Могут потребоваться дополнительные исследования, например, биопсия кожи, рентгенография, эндокринологические тесты или проведение элиминационной  (исключающей) диеты с последующей провокацией. Хотя многие болезни могут быть причиной пододерматита, в этой части автор рассмотрит пододерматиты, связанные с аллергией, реакциями на инородное тело, иммунологическими заболеваниями кожи, васкулопатией, а также опухоли области лап и лимфоцитарно-плазмоцитарный пододерматит, отвечающий на иммуносупрессивную терапию. Большая часть этих пододерматитов - тяжелые заболевания, при которых требуется длительная системная терапия. Выраженность кожного зуда и поражений кожи можно уменьшить с помощью комбинации противовоспалительных препаратов. Дозу и частоту приема этих лекарств следует подбирать каждому пациенту индивидуально, с учетом эффективности, побочных эффектов и стоимости.

Keywords: pododermatitis, dog, canine

Ключевые слова: пододерматит, собака

Сокращения: АД атопический дерматит

АСИТ антиген-специфическая иммунотерапия

В данной части статьи мы рассмотрим частные случаи пододерматитов собак, связанные с связанные с реакциями гиперчувствительности, иммуноопосредованными, аутоиммунными болезнями,  васкулопатией, опухолевыми и неопухолевыми узловыми поражениями.

Реакции гиперчувствительности, или аллергические пододерматиты

Частой причиной рецидивирующего пододерматита у собак являются реакции гиперчувствительности, включая контактный дерматит, атопический и подобный атопическому дерматиты и пищевую гиперчувствительность.

В случае единственного эпизода пододерматита, сопровождающегося эритемой, алопециями, возможно, эрозиями и язвами с болью или зудом следует рассматривать контактный дерматит, который развивается вследствие раздражения кожи подушечек, межпальцевых участков, пальмарно-плантарных зон без сенсибилизации в анамнезе. Причиной могут быть раздражающие вещества (например, реагенты, средства для чистки ковров, дезинфектанты, листья растений, древесина кедра и т.д.), токсины, физические факторы (температура, рН). При этом поражения возникают только в местах непосредственного контакта, а при устранении причины и симптоматической терапии симптомы отступают.

. Фото 1. Пододерматит у йоркширского терьера с атопическим дерматитом. Алопеция, утолщение кожи между подушечками с выраженным зудом.


Фото 2. Та же собака на фоне терапии. Для поддержания ремиссии этот йоркширский терьер получает циклоспорин в дозе 5,5 мг/кг 3 раза в неделю.


Причиной аллергических пододерматитов у собак могут быть компоненты корма, воздушные аллергены, гиперчувствительность к укусам паразитов, бактериальному или дрожжевому переросту.

Клинические проявления аллергического пододерматита включают зуд и поражения в межпальцевых и/или пальмоплантарных зонах, чаще, по опыту автора, передних лап. Первичен, как правило, зуд, проявляющийся чрезмерным вылизыванием, позже развивается эритема, появляются бляшки, папулы. Часто к повреждениям кожи, вызванным реакциями гиперчувствительности, присоединяется вторичная инфекция [7, 20], возникает лиxeнификaция и гиперпигментация. Таким пациентам необходимо проводить цитологическое исследование для оценки клеточной реакции, выявления бактерий, в том числе фагоцитированных, Malassezia spp. При необходимости наряду с контролем аллергии, назначается антибактериальная или противогрибковая терапия, при этом контроль только инфекционных причин приносит лишь временное облегчение. У собак с атопическим дерматитом нередко наблюдают поражения и/или зуд и в других участках, характерных для атопического дерматита (на морде, внутренний поверхности ушных раковин, вентральной поверхности шеи, подмышках, в паху, на животе, вентральной поверхности хвоста, a также cгибaтeльных и медиальных поверхностях конечностей). Hapyжный отит – также одно из частых проявлений атопического дерматита [17].

 Фото 3. Внезапно возникшее нодулярное поражение с отеком, эритемой и выраженным зудом является эозинофильным фурункулёзом, по-видимому, вследствие укуса насекомого


. фото 4. Цитология поражения собаки с фото 3 – присутствуют эозинофилы в большом количестве. Материал взят методом тонкоигольной аспирационной биопсии, окраска по Паппенгейму (об. 100, ок.10, иммерсия)



Если симптомы пододерматита повторяются круглогодично, рекомендуется исключить пищевую гиперчувствительность. При этом нужно учитывать, что пищевые аллергены могут быть не единственной, но значимой, причиной пододерматита [18]. В таком случае, несмотря на исключающую диету не будет достигнута полная ремиссия (даже при условии хорошего контроля вторичных инфекций). Такие пациенты нуждаются в пожизненном контроле аллергии и соблюдении диеты. Очевидно, не каждая собака c аллергическим пододерматитом имеет пищевую аллергию.

В качестве «элиминaциoнных диет» используются коммерческие корма или диеты домашнего приготовления c ограниченным количеством новых или гидролизованных ингредиентов сроком от 8 до 13 недель [22]. Выбор диеты основывается на подборе источников белка и углеводов, ранее не поедаемых животным. При использовании кормов на основе гидролизованных белков нужно учитывать, что некоторые собаки все-таки будут проявлять «аллергическую» реакцию даже на гидролизованный белок, ранее присутствующий в корме. По этой причине при выборе диеты в идеале она не должна содержать даже гидролизованный белок из продукта, которым кормили раньше. При выборе готового корма нужно учитывать, что нередко (в 10 из 12) в сухих кормах с «ограниченным числом антигенов» содержатся ингредиенты, не указанные на этикетке [4, 16, 21]. Диета «домашнего» приготовления также имеет свои сложности. Строгое соблюдение диеты затруднительно, во многих случаях получить достоверную информацию о всех продуктах, получаемых собакой когда-либо в течение жизни не представляется возможным. Кроме того, на данный момент имеются данные о перекрёстных реакциях между пищевыми антигенами, например, между белками курицы и рыбы, картофеля и кукурузы и др., когда «новый» продукт приводит к тем же реакциям, что и «старый». В последнее время возник интерес к использованию патч-тестов для диагностики пищевых аллергий у собак. Несмотря на то что положительные результаты в этом тесте могут быть ложными, отрицательные результаты показывают  чрезвычайно высокую (99,3%) прогностическую ценность. Таким образом, патч-тестирование может оказаться полезным для выбора ингредиентов для элиминационных диет, особенно у собак, которые получали в прошлом множество разных продуктов.

. Фото 5 и 6. Нодулярное образование между 4 и 5 пальцами грудной конечности у кане-корсо является межпальцевой кистой как следствие реакции на эндогенное «инородое тело» – кератин

.  Фото 7. «Ложная подушечка» вследствие неправильной опоры. Обратите внимание на алопецию, гиперплазию кожи и комедоны.



. Фото 8. Цитология при стерильном пиогранулематозном воспалении с образованием кисты – присутствуют нейтрофилы и макрофаги. Материал взят методом тонкоигольной аспирационной биопсии, окраска по Паппенгейму (об. 100, ок.10, иммерсия)


Доказано, что у собак, склонных к аллергии, часто отмечают гиперчувствительность к антигенам слюны блох при повторяющихся укусах, поэтому рекомендуются круглогодичные обработки от блох [31].

Благодаря рандомизированным  контролируемым исследованиям были предложены медикаменты, позволяющие получить стойкий  результат при лечении собак с аллергическим пододерматитом. Однако каждый пациент-аллергик будет «требовать» индивидуального подхода, кроме того, лечебная тактика будет отличаться от того, находится ли пациент в состоянии клинической ремиссии или в стадии обострения [17]. Важно помнить, что атопический дерматит является неизлечимой болезнью, склонной к рецидивированию, поэтому требуется пожизненный контроль таких пациентов. Медикаментозная терапия при лечении собак с хроническим пододерматитом  включает комбинацию мер, предотвращающих обострения по принципу проактивной терапии. Наиболее безопасным и единственным этиотропным методом лечения является аллерген-специфическая иммунотерапия, которая, к сожалению,  позволяет получить положительный ответ лишь у некоторой части пациентов спустя несколько месяцев. Для предотвращения рецидивов  аллергического пододерматита могут быть использованы  местные и пероральные глюкокортикоиды, оклацитиниб, ингибиторы кальциневрина, такие как циклоспорин (перорально) и такролимус (местно). Режим использования препаратов подбирают индивидуально с учётом эффективности, переносимости и  возможности владельца. При обострении пододерматита, связанного с атопическим дерматитом, необходимо стремится выявить и устранить причины. Рекомендуется мыть лапы нераздражающими шампунями и наносить местные глюкокортикоиды, например, триамцинолон в виде 0,015% спрея, гидрокортизона ацепонат  в форме 0,0584 % спрея, в тяжелых случаях кремы и гели, содержащие более сильные местные стероиды (бетаметазон, флуметазон, мометазон, клобетазол). Эти препараты оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие, уменьшают миграцию макрофагов и лимфоцитов, влияют на все фазы воспаления, блокируют высвобождение из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ. Данные препараты назначают 1 – 2 раза в день после предварительного очищения кожи, по мере клинического улучшения сокращают до 1 – 3 раз в неделю. Некоторым собакам нанесения спрея с гидрокортизоном ацепонатом 1 – 2 раза в неделю достаточно для предотвращения возникновения клинических проявлений. В качестве альтернативы местным глюкокортикоидам, возможно использование мази, содержащей 0,1% такролимус, два раза в сутки до клинических улучшений с последующим применением в альтернативные дни для поддержания ремиссии. Эффект наступает достаточно медленно, применение такролимуса может сопровождаться раздражением, поэтому этот препарат не подходит для лечения пододерматита у собак в период обострения [3].

 

Фото 9. Лимфоцитарно-плазмоцитарный пододерматит у лабрадора – пустулы с геморрагическим содержимым, отёк, зуд, хромота.

Фото 10. Эта же собака, представленная на фото 9, на фоне иммуномодулирующей терапии


. Фото 11. Цитология при лимфоцитарно-плазмоцитарном пододерматите – присутствуют нейтрофилы, малые лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. Материал взят методом тонкоигольной аспирационной биопсии, окраска по Паппенгейму (об. 100, ок.10, иммерсия)



При необходимости также применяют инъекционные или пероральные глюкокортикоиды (например, преднизолон 0,5 – 1 мг/кг, дексаметазон 0,01 – 0,2 мг/кг, триамцинолон  внутрь 0,1 – 0,2 мг/кг) ежедневно – до снижения признаков воспаления (обычно в течение 5 – 15 дней), далее в альтернативные дни с постепенным снижением дозы.  Стоит избегать длительных курсов системных кортикостероидов, в случае приёма этих препаратов дольше 2 недель рекомендуется постепенная отмена. Побочными эффектами стероидов являются проявления ятрогенного гиперадренокортицизма, включая полиурию, полидипсию, нарушение поведения, агрессию, алопецию, сахарный диабет, атрофию и кальциноз кожи, мышечную слабость, атрофию мышц и др. В связи с высоким риском развития побочных эффектов и наличием противопоказаний к назначению кортикостероидов, собакам с  атопическим пододерматитом назначают оклацитиниб в дозе 0,4 – 0,6 мг/кг дважды в сутки на протяжении 2 недель с последующими переходом на один раз в день [12].  Длительность приёма определяется индивидуально, в зависимости от степени появления зуда. В своей практике автор нередко отмечает, что некоторым собакам-атопикам достаточно коротких курсов оклацитиниба в период обострения с последующим удовлетворительным контролем при помощи только средств местной терапии.

При отсутствии хорошего контроля атопического дерматита местными препаратами и очевидной необходимости длительной системной терапии препаратом выбора является циклocпopин, который является ингибитором кальциневрина. Циклоспорин назначается перорально в дозе 5 мг/кг один или два раза в сутки до уменьшения симптомов с последующим снижением дозы или увеличением интервалов (например, 3 - 4 раза в неделю). Для поддержания ремиссии может быть достаточно приема 2 раза в неделю или доза может быть снижена до 25%. Нужно учитывать, что клинический эффект циклocпopинa можно оценить, как правило, только через 4 – 6 недель [8, 32], поэтому в начале лечения можно сочетать циклоспорин с оклацитинибом или пероральными глюкокортикоидами. Наиболее распространенными побочными эффектами циклоспорина являются желудочно-кишечные нарушения, которые развиваются в три раза чаще, чем при приеме оклацитиниба [12].

  

Фото 12 и 13. Собака с листовидной пузырчаткой до лечения и через год.  Лечение проводили преднизолоном в режиме пульс-терапии трехкратно. В качестве поддерживающей терапии собака получает преднизолон в дозе 0,3 мг/кг 3 раза в неделю и витамин Е.

Стерильный пиогранулематозный пододерматит c образованием межпальцевых кист

Пиогранулёматозное воспаление развивается по принципу реакции на «инородные тела», в качестве которых могут выступать как ости злаков (лисохвост, ковыль и др.), щепки, фрагменты и семена растений, так и кератин из волосяного фолликула. Часто развивается вторичная бактериальная инфекция, клинически проявляющаяся фурункулёзом. Стерильные пиогранулёмы эндогенного происхождения достаточно часто встречаются у собак, особенно  с короткой жесткой шерстью (английские бульдоги, лабрадоры, бульмастифы, таксы, доги, боксеры и др.) [30]. Предрасполагающими факторами являются структурные изменения конфигурации лап, в частности утолщение кожи между пальцами, деформация подушечек, связанные с изменением нагрузки при опоре из-за ожирения [10] или ортопедической патологии (остеоартриты и прочие патологии суставов) [24]. Из-за неправильного распределения нагрузки для опоры используется часть кожи, в норме покрытой шерстью, с вентральной поверхности кожи между подушечками. Хроническое воспаление при реакциях гиперчувствительности, осложненных вторичными инфекциями,  также может приводить к изменению распределения веса с опорой на участки кожи между пальцами, прилегающие к подушечкам. Клиническими проявлениями являются эритема, алопеция и гиперплазия кожи. Трение на вентральной поверхности межпальцевого пространства вызывает утолщение кожи, что закупоривает воронку волосяного фолликула. Поскольку волосяной фолликул продолжает вырабатывать кератин, он расширяется, образуя кисту. Впоследствии кожа становится еще более толстой, образуя поверхность, напоминающую мозоль, известную как «ложные подушечки лап» (FPP). Деформация подушечек лап может предрасполагать к образованию межпальцевого фурункулеза. У некоторых собак образуются фолликулярные кисты, но они остаются бессимптомными, в то время как у других фолликулярная киста разрывается, содержимое попадает в окружающие ткани, что приводит к развитию воспалительной реакции. Экссудат перфорирует кожу с дорсальной поверхности межпальцевого пространства, что приводит к образованию свища. Эти кисты, как правило,  не разрываются с вентральной поверхности  из-за постоянного трения, способствующего гиперплазии эпидермиса. Собаки нередко имеют одновременно и межпальцевые фолликулярные кисты, и аллергический дерматит с вторичным бактериальным межпальцевым фурункулезом [34]. Интактная фолликулярная киста, как правило, не инфицирована бактериями и поэтому не отвечает на терапию антибиотиками; однако, как только киста разрывается, может возникнуть вторичная бактериальная инфекция, и можно увидеть частичный клинический ответ на антибиотики. При наличии свища могут быть эффективными примочки с гипертоническим раствором магния сульфата по 10 - 15 минут [29]. Если при цитологическом исследовании отделяемого кисты присутствуют фагоцитированные бактерии, показана противомикробная терапия. Цефалоспорины и амоксициллин-клавуланат являются антибиотиками первого выбора, но, если положительная динамика отсутствует, решение о смене антибиотика должно приниматься только на основании бактериологии. На фоне терапии при пальпации очаги должны уменьшится, в то время как наличие флуктуации характерно для активного воспаления, что требует пересмотра курса лечения. Контроль вторичной инфекции при помощи антибактериальной терапии часто приводит к значительному улучшению состояния, однако многочисленные  визиты в клиники и курсы противомикробных увеличивают вероятность приобретения устойчивых к противомикробным препаратам бактерий [35]. Лечение антибиотиком прекращают только спустя 1 – 2 недели после клинического выздоровления, при этом может потребоваться длительный курс лечения (до 8 - 12 недель). Некоторые пациенты, особенно, с вторичной Грам-негативной бактериальной инфекцией, трудно поддаются терапевтическому лечению, в этих случаях требуется дополнительная хирургическая обработка ран.


.  

Фото 14 и 15. Собака с множественными поражениями кожи межпальцевых складок вирусными папилломами, с отеком в связи с разлизыванием и хромото до и через 3 недели после начала лечения имиквимодом



Рубцовая ткань на коже пальцев и межпальцевых промежутков, возникшая вследствие воспаления, механически сдавливает устье волосяных фолликулов, что способствует рецидиву кист и вторичного подофурункулёза. В этих случаях ограничение активности собаки по неровной поверхности (например, гравий, галька) и использование обуви может предотвратить развитие рецидивов у некоторых собак. Очаговые поражения (одиночные кисты, гранулёмы, рубцы) могут быть удалены хирургически. Хорошие результаты могут быть получены при использовании лазерной абляции, поскольку лазер действует бактерицидно, предотвращая распространение вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, использование лазерной хирургии минимизирует послеоперационную боль и образование рубцовой ткани. Удаляя эти поражения, нужно учитывать, что дорсальные межпальцевые свищи происходят из расширенных кистозных волосяных фолликулов, расположенных глубже, в вентральном межпальцевом пространстве.

При обширных поражениях нескольких межпальцевых промежутков единственным эффективным методом лечения может быть тотальная подопластика [29].

 Сопутствующие аллергические болезни кожи с вторичным бактериальным фурункулезом также могут быть причиной рецидивов межпальцевых кист. В этих случаях использование местной терапии кремами, содержащими глюкокортикоиды или такролимус, в качестве поддерживающей терапии в период ремиссии может быть эффективной мерой по предотвращению рецидивов кист.

Таким образом, лечение собак с межпальцевыми кистами и хроническим пиогранулематозным пододерматитом должно быть не только симптоматическим, а быть ориентировано  на контроль причин, боли и вторичной инфекции.

Лимфоцитарно-плазмоцитарный пододерматит, отвечающий на иммуносупрессивную терапию

Термин «лимфоцитарно-плазмоцитарный пододерматит, отвечающий на иммуносупрессивную терапию» используется для обозначения диагноза у некоторых собак, пододерматит которых ранее связывали с невыясненной этиологией [5, 29]. Возрастной предрасположенности не выявлено, болезнь регистрировали как у молодых, так и у пожилых собак, средний возраст составил 5 лет. Как правило (до 90% случаев), поражаются все четыре конечности, с зудящими поражениями как кожи дорсальной, так и пальмоплантарной поверхности лап. Клиническими проявлениями является зуд, утолщение кожи, алопеции, нодулы и пустулы с последующим образованием свищей и булл, содержащих гнойно-геморрагический экссудат. Причины до конца не изучены, подозревается иммунообусловленная этиология. При цитологическом исследовании материала, полученного тонкоигольной аспирационной биопсией из нодул, отмечают наличие лимфоцитов и плазматических клеток (от единичных до умеренного количества), в отделяемом из свищей может наблюдаться картина бактериального воспаления (нейтрофильное воспаление и фагоцитированные бактерии). В качестве дифференциальных диагнозов необходимо рассматривать пододемодекоз, бактериальный фурункулёз, межпальцевые кисты, некоторые новообразования и аутоиммунные дерматозы. Для исключения клинически схожих болезней проводят микроскопию соскобов с кожи, цитологическое исследование. При гистологическом исследовании отмечают периваскулярный дерматит, сопровождающийся отеком дермы и, в 2/3 случаев гиперплазией эпидермиса, гиперкератозом и спонгиозом.  Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов и плазматических клеток, могут присутствовать эозинофилы.  У части собак отмечают увеличение активности сывороточной щелочной фосфатазы (вплоть до 10-кратного), умеренное увеличение концентрации калия и холестерина в сыворотке крови при отсутствии нарушений в показателях функции щитовидной железы (значения T4 и ТТГ собак в сыворотке крови в пределах референтных диапазонов).

Течение лимфоцитарно-плазмоцитарного пододерматита, отвечающего на иммуносупрессивную терапию, хроническое. Как правило, на момент обращения в клинику владелец отмечает, что данные поражения наблюдаются на протяжении более 6 месяцев, при этом они ограничиваются только кожей лап, не распространяются на другие участки тела, в том числе характерные для собак с атопическим дерматитом. Также у этих собак не отмечается ответа на противопаразитарные обработки, элиминационную диету и, во многих случаях, и на антибактериальную терапию. У данных пациентов отмечается локализованный зуд, ограниченный только лизанием конечностей. В ряде исследований не было выявлено зависимости от возраста, пола, сезона года и условий окружающей среды, при этом данные пациенты не отвечали критериям диагностики атопического дерматита собак, за исключением возраста у некоторых собак [37].

Для лечения назначают глюкокортикоиды или циклоспорин в иммуносупрессивных дозах, например,  преднизолон внутрь в дозе  2 мг/кг один раз в сутки или  циклоспорин в дозе  5 мг/кг один раз в сутки. Заметное клиническое улучшение  в ответ на иммуносупрессивную терапию наблюдается в течение 2–8-недельного периода. Хотя полная ремиссия на фоне терапии возможна у большинства собак, поддерживающая доза преднизолона или циклоспорина в каждом случае подбирается индивидуально для достижения баланса между контролем клинических проявлений и минимизацией побочных эффектов используемого иммунодепрессанта. Отмечено, что при прекращении лечения достаточно быстро развивается рецидив,  однако после восстановления иммуномодулирующей терапии снова наступает ремиссия. Для длительного контроля дозу иммуносупрессивных средств постепенно уменьшают до минимально эффективной, например, поддерживающая доза преднизолона может составить 0,4–1,0 мг/кг в 48 часов, циклоспорина – 1,5–4,5 мг/кг в 48 часов.


Фото 16. Алопеции и поражения подушечек, связанные с васкулопатией


Пододерматит при аутоиммунных болезнях

Случаи пододерматита собак с вовлечением подушечек с развитием гиперкератоза или изъязвления, могут быть связаны с аутоиммунными или иммуноопосредованными болезнями (пузырчатка, пемфигоид, системная красная волчанка и др.). В целом, это редкие болезни.

Наиболее характерные поражения лап наблюдают при листовидной пузырчатке, аутоиммунной болезни, сопровождающейся образованием пустул, эрозий и корочек. Патогенез связан с образованием аутоантител, специфической мишенью которых являются десмосомы, нарушение адгезии которых приводит к акантолизу и нарушению связи кератиноцитов [19]. Поражения обнаруживают на подушечках лап, также могут быть вовлечены ушные раковины, область головы и морды, в редких случаях возможны обширные поражения.  В большинстве случаев необходимо длительное лечение, при отмене которого возникает рецидив. Этиология в большинстве случаев остается невыясненной, отмечен больший риск к  возникновения пузырчатки у пациентов, склонных к реакциям гиперчувствительности. Причиной развития болезни может быть хроническое воспаление, а также прием медикаментов,  что чаще отмечается у лабрадоров и доберманов. Одним из триггеров может быть ультрафиолетовое излучение [15, 28].

Для подтверждения диагноза  необходимы цитологическое и гистологическое исследования. В цитологическом исследовании содержимого интактных пустул или из-под корочек находят стерильный экссудат, представленный нейтрофилами, реже эозинофилами, и акантолитические кератиноциты.  Характерная гистологическая картина включает интраэпидермальные или интрафолликулярные пустулы, которые могут располагаться в роговом,  зернистом и шиповатом слоях эпидермиса. Часто также отмечают поверхностный лихеноидный дерматит.

Терапию осуществляют с использованием системной иммуносупрессивной терапии, включая глюкокортикоиды с или без других иммуносупрессивных препаратов [28]. Обычно терапию начинают с системных кортикостероидов, например, преднизолона или метилпреднизолона в дозе 2,2 – 4,4 мг/кг ежедневно, при наличии улучшений через 10 – 14 дней дозу постепенно снижают, по возможности, до 1 мг/кг раз в 48 часов к 30 – 40 дню терапии. В случаях, плохо поддающихся лечению, можно использовать дексаметазон в дозе 0,2 – 0,6 мг/кг или триамцинолон внутрь в дозе  0,2 – 0,4 мг/кг в том же режиме. Эти препараты также приводят к развитию побочных эффектов, включая полиурию и полидипсию, дозу триамцинолона постепенно снижают до 0,1 – 0,2 мг/кг раз 48 – 72 часов, а дозу дексаметазона до 0,05 – 0,1 мг/кг раз в 48 – 72 часа. Во многих случаях предпочтительней использовать пульс-терапию кортикостероидами – преднизолон в дозе 10 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг. Инъекции проводят от однократной до 3 дней подряд, между ними продолжают кортикостероидную терапию в выше приведенных дозах.

При невозможности снизить дозу кортикостероидов прибегают к альтернативным иммуносупрессантам, например, азатиоприну в дозе 2,5 мг/кг раз в 24 – 48 часов. Клинический ответ на азатиоприн развивается медленней, только спустя 4 –  8 недель. Наиболее распространенным побочным эффектом является диарея, которая нередко устраняется путем снижения дозы, однако в тяжелых случаях геморрагической диареи препарат следует отменить. Другими побочными эффектами является миелосупрессия, рвота, гепатотоксичность и панкреатит, в этих случаях необходима отмена терапии. В связи с высоким риском развития побочных эффектов, рекомендуется регулярный контроль  анализов крови (в начале терапии – каждые 2 – 3 недели в первые 3 месяца, далее раз в 2 – 3 месяца, по достижению ремиссии – раз в 6 месяцев). Другим альтернативным препаратом является хлорамбуцил в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг раз в 24 – 48 часов. Побочными эффектами являются рвота, диарея и миелосупрессия.

В одном небольшом пилотном исследовании использование циклоспорина в монорежиме, к сожалению, оказалось неэффективным при лечении собак с листовидной пузырчаткой [23], однако в другом исследовании совместное использование циклоспорина и преднизолона позволило снизить дозу преднизолона до 0,5 мг/кг через день [13, 27].

Еще одним альтернативным иммуносупрессивным средством, используемым для поддержания ремиссии является микофенолата мофетил в дозе 22 – 39 мг/кг в сутки, разделённой на три приёма (каждые 8 часов). Положительный эффект отмечается лишь у половины у собак с листовидной пузырчаткой, побочные эффекты развиваются нечасто, включают пиодермию и малассезиозный дерматит, реже диарею и лейкоцитоз [1].

В качестве поддерживающей терапии некоторым собакам удается предотвращать развитие рецидивов местной терапией кремами и гелями с кортикостероидами или 0,1% такролимусом.

Другие аутоиммунные болезни редко поражают только лапы, хотя они также могут подвергаться поражению в сочетании с другими симптомами. Например, при системной красной волчанке,  наряду с другими проявлениями в редких случаях возможен пододерматит с развитием пузырей, булл, эрозий и язв подушечек лап, возможно, с зудом. Около 10% собак с пемфигоидом слизистых оболочек (MMP) кроме характерных изменений в ротовой полости, носу, глазах, половых органах и ушных раковинах могут иметь сопутствующие поражения подушечек лап. Характерными клиническими проявлениями являются эрозии и язвы (у 98%), корочки (у 58%), эритема (у 50%), везикулы/буллы (у 42%), гипопигментация (у 34%) и рубцы (у 16%) [33].

Терапевтические подходы могут быть различны, зависят от окончательного диагноза, используют глюкокортикоиды, антибиотики из группы тетрациклина (включая тетрациклин и доксициклин), ниацинамид, азатиоприн, циклоспорин (с или без кетоконазолом), дапсон, колхицин, а также местные глюкокортикоиды и такролимус. У большей части собак при отсутствии сопутствующей тяжелой органной недостаточности и удовлетворительной переносимости терапии, возможно достижение ремиссии, однако около 17% могут оставаться в стадии активного заболевания.

Детальной описание подхода к собакам с различными аутоиммунными патологиями выходит за рамки данной статьи.

Новообразования в области лап

Одиночные или множественные нодулярные ассиметричные поражения области должны рассматриваться как возможные новообразования. Наиболее частыми новообразованиями области лап собак являются вирусные папилломы, плоскоклеточные карциномы, гистиоцитомы, мастоцитомы, плазмоцитомы, фибросаркомы, злокачественные меланомы, реже другие опухоли.

Для диагностики данных пациентов после проведения клинического осмотра прибегают к дополнительным методам диагностики, включая тонкоигольную аспирационную цитобиопсию, в некоторых случаях эксцизионную гистобиопсию, рентгенографию и компьютерную томографию. При многих новообразованиях кожи цитологических диагноз может быть окончательным, например, в случаях  мастоцитом, гистиоцитом, плазмоцитом.

Для поражений, вызванных папилломавирусом собак, характерен экзофитный рост с гиперплазией и гиперкератозом плоского эпителия, внешне напоминающие цветную капусту.  Часто такие поражения наблюдаются также на слизистых оболочках, например, на губах, в ротовой полости или на конъюнктиве. Реже у собак встречаются эндофитные кожные поражения, описанные как инвертированные папилломы. Папилломатоз нередко возникает на фоне иммуносупрессивной терапии, в этом случае рекомендуется прекратить приём препаратов до спонтанного рассасывания новообразования, что как правило, занимает несколько месяцев.  Одиночные образования, доставляющие дискомфорт собаке, расположенные в межпальцевых перепонках, между подушечками можно удалять хирургически, криодеструкцией или хирургическим лазером.

При отсутствии спонтанной регрессии или рецидиве после хирургического удаления предпочтительными методами лечения является лазерная хирургия или криодеструкция. Лазерная хирургия в области лап может проводиться под местной анестезией, безболезненна, при заживлении, как правило, не сопровождается вторичной инфекцией. При криохирургии преимуществом является индукция некроза опухолевой ткани и активация иммунной системы хозяина против тканевых антигенов [26].  Из недостатков криодеструкции в области лап можно отметить болезненность и хромоту после процедуры и высокую вероятность развития вторичной инфекции.

При отсутствии спонтанной регрессии и желании владельца избежать хирургическое вмешательство, альтернативным методом является использование 5% имиквимода в форме крема, который наносится непосредственно на новообразование 3 раза в неделю в течение 6 – 10 недель. Данный метод также может быть эффективным при меланоцитомах [6].

Описаны положительные результаты при собак с вирусным папилломатозом  азитромицином в дозе 11 мг/кг, однако, в практике автора не отмечено случаев более быстрого достижения ремиссии.

Плоскоклеточная карцинома – злокачественная опухоль эпителиального происхождения, которая могут поражать пальцы собак. Для классических форм плоскоклеточной карциномы характерен как экзофитный рост, так и изъязвление. Данная опухоль нередко сопровождается лизисом костей, то можно оценить по рентгенограмме. Кроме того, описан случай множественных поражений плоскоклеточной карциномой in situ, связанной с перерождением пигментных папул и бляшек, вызванных вирусом папилломы собак [36].

Подход к пациентам со злокачественными образованиями области лап должен быть комплексным, в большинстве случаев проводят резекцию с гистологической оценкой “чистоты” хирургических краев и, возможно, последующей лучевой или химиотерапией.

Ишемическая дерматопатия

Генерализованная ишемическая дерматопатия может поражать не только дистальные участки ушной раковины и хвоста, кожу головы и туловища, но и лапы, с  развитием характерных кожных поражений кожи фаланг,  подушечек,  а также когтей, такими как ониходистрофия и онихомадез. Клиническими признаками являются многоочаговые алопеции, с гипо- или гиперпигментация с шелушением, образованием корочек и язв. Ранее в качестве триггера системной васкулопатии рассматривали вакцину от бешенства, однако непосредственной связи позже не было установлено. Гистологически отмечают фолликулярную атрофию (на участках, в норме покрытых шерстью), интерфейс-дерматит со слабой лимфоцитарной инфильтрацией, отёк дермы или отложение муцина, апоптоз базальных кератиноцитов, ортокератический гиперкератоз, изменения коллагена дермы, стенок сосудов и клеток эндотелия, придающие коллагену бледный «смазанный» вид. Возможно развитие коагуляционного некроза эпидермиса. Считается, что эти изменения отражают хронический дефицит кислорода и питательных веществ в пораженной ткани [9].

Для лечения ишемической дерматопатии назначают пентоксифиллин в дозе от 18 до 112, 5 мг/кг /сутки, в среднем  40 мг/кг/сутки [2], циклоспорин в дозе 5,52 – 13 мг/кг/сутки [14], преднизолон в дозе 1 – 2,4 мг/кг один раз в сутки до ремиссии с постепенным снижением дозы до минимально эффективной вплоть до отмены, оклацитиниб (в дозе 0,4 – 0,6 мг/кг дважды в сутки до клинической ремиссии, при необходимости длительной поддерживающей терапии – 0,25 – 0,5 мг/кг один раз в сутки [11, 25], или короткие курсы преднизолона в сочетании с витамином Е. Тем не менее, в некоторых случаях дерматопатия прогрессирует несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Пододерматит как следствие системных болезней

Пододерматит в редких случаях быть проявлением системных лекарственных реакций, цинк-зависимого дерматоза, болезни холодовых агглютининов, некролитической мигрирующей эритемы, токсического эпидермального некролиза или гепато-кожного синдрома, а также чумы собак. Рецидивирующий пододерматит также может быть одним из проявлений гипотиреоза, а пододемодекоз у собак, впервые возникший во взрослом возрасте, может быть связан с гиперадренокортицизмом или лимфомой. Редкой причиной пододерматита может быть сенсорная нейропатия, связанная с аутоповреждением лап вплоть до аутоампутации. Болезнь проявляется в первые месяцы жизни, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Список литературы

1.      Ackermann A.L., May E.R., Frank L.A. Use of mycophenolate mofetil to treat immune‐mediated skin disease in 14 dogs – a retrospective evaluation. Veterinary Dermatology 2017; 28 (2):195 – 244.

1.      Backel  K.A., Bradley  C.W., Cain C.L., Morris D.O. Canine ischaemic dermatopathy: a retrospective study of 177 cases (2005–2016). Veterinary Dermatology 2019; 30(5): 403-e122.

2.      Bensignor E., Olivry T. Treatment of localized lesions of canine atopic dermatitis with tacrolimus ointment: a blinded randomized controlled trial. Veterinary Dermatology 2005; 16: 52–60.

3.      Bizikova P., Olivry T. A randomized, double-blinded crossover trial testing the benefit of two hydrolysed poultry-based commercial diets for dogs with spontaneous pruritic chicken allergy. Veterinary Dermatology 2016; 27: 289-370.

4.      Breathnach R.M., Baker K.P., Quinn P.J., McGeady T.A., Aherne C.M., Jones B.R. Clinical, immunological and histopathological findings in a subpopulation of dogs with pododermatitis. Veterinary Dermatology 2005; 16 (6): 364-372.

5.      Coyner K., Loeffler D. Topical imiquimod in the treatment of two cutaneous melanocytomas in a dog. Veterinary Dermatology 2012; 23 (2):145-e31.

6.      Favrot C., Steffan J., Seewald W.  et al.  A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Veterinary Dermatology 2010; 21: 23–30.

7.      Forsythe P., Paterson S., Ciclosporin 10 years on: indications and efficacy. Veterinary Record. 2014; 174(Suppl 2): 13–21.

8.      Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J. et al. Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and histopathologic diagnosis, 2nd edition. Oxford: Blackwell Publishing. 2005; 49 – 52.

9.      Kovacs M.S., McKiernan S., Potter D.M. et al. An epidemiological study of interdigital cysts in a research Beagle colony. Contemporary topics in laboratory animal science / American Association for Laboratory Animal Science 2005; 44: 17–21.

10.   Levy B.J., Linder K.E., Olivry T. The role of oclacitinib in the management of ischaemic dermatopathy in four dogs. Veterinary Dermatology 2019; 30 (3): 201-e63.

11.   Little P.R., King V.L., Davis K.R., Cosgrove S.B., Stegemann M.R. A blinded, randomized clinical trial comparing the efficacy and safety of oclacitinib and ciclosporin for the control of atopic dermatitis in client-owned dogs.  Veterinary Dermatology 2015; 26(1): 23–38.

12.   Maeda H., Takahashi M., Nakashima K., Fujino Y., Ohno K., Tsujimoto H., Takahashi K., Kanamaru A., Fukamachi T. Treatment of five dogs with pemphigus foliaceus with cyclosporine and prednisolone. Veterinary Dermatology 2008; 19: 51.

13.   Nichols P.R., Morris D.O., Beale K.M. A retrospective study of canine and feline cutaneous vasculitis. Veterinary Dermatology 2001; 12: 255–264.

14.   Olivry T. Autoimmune skin diseases in animals: time to reclassify and review after 40 years. BMC Veterinary research 2018; 14:157. Open access at: https://bmcvetres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12917-018-1477-1

15.   Olivry T., Bizikova P. A systematic review of the evidence of reduced allergenicity and clinical benefit of food hydrolysates in dogs with cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology 2010; 21: 31-40.

16.   Olivry T., De Boer D.J., Favrot C., Jackson H.A., Mueller R.S., Nuttall T., Prélaud P. Treatment of canine atopic dermatitis: 2010 clinical practice guidelines from the International Task Force on Canine Atopic Dermatitis. Veterinary Dermatology 2010; 21 (3): 233-248.

17.   Olivry T., De Boer D.J., Prélaud P.  et al.  Food for thought: pondering the relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology 2007; 18: 390.

18.   Olivry T., Linder K.E. Dermatoses affecting desmosomes in animals: a mechanistic review of acantholytic blistering skin diseases. Veterinary Dermatology 2009; 20: 313–326.

19.   Olivry T., Marsella R., Pucheu-Haston C.M. et al. Mechanism of lesion formation in canine atopic dermatitis: 2004 hypothesis. In: Hillier A, Foster AP, Kwochka KW, eds. Advances in Veterinary Dermatology, 5. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2005: 10–16.

20.   Olivry T., Mueller R.S. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals: discrepancies between ingredients and labelling in commercial pet foods BMC Veterinary Research 2018; 14: 24.

21.   Olivry T., Mueller R.S., Prélaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Veterinary Research 2015; 11: 225.

22.   Olivry T., Rivierre C., Murphy K. M. Efficacy of cyclosporine for treatment induction of canine pemphigus foliaceus. Veterinary Record 2003; 152, 53–54.

23.   Paterson S. Elbow dysplasia as a cause of interdigital cysts in 20 dogs. Veterinary Dermatology 2012; 23: 90–91

24.   Pulsoni D., Freire A., Ferreira D.R. Juvenileonset ischaemic dermatopathy in two dogs treated with oclacitinib. Veterinary Dermatology 2018; 29: 371.

25.   Richman A.W., Kirby A.L., Rosenkrantz W., Muse R. Persistent papilloma treated with cryotherapy in three dogs. Veterinary Dermatology 2017; 28 (6): 625-e154.

26.   Rosenkrantz W. S., Aniya J. S. Cyclosporine, ketoconazole and azathioprine combination therapy in three cases of refractory canine pemphigus foliaceus. Veterinary Dermatology 2007; 18: 192.

27.   Rosenkrantz W.S. Pemphigus: current therapy. Veterinary Dermatology 2004; 15 (2): 90–98.

28.   Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. Small Animal Dermatology, 6th edn. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001: 304–06 & 667–779.

29.   Seppänen  R.T.K., Kaimio  M., Kirsti J.M., Lilja‐Maula  S.L., Hyytiäinen H.K., Mölsä  S., Morelius  M., Rajamäki  M.M., Lappalainen  A.K., Rantala M. Skin and ear health in a group of English bulldogs in Finland – a descriptive study with special reference to owner perceptions. Veterinary Dermatology 2019; 30 (4): 307-385.

30.   Sousa C.A., Halliwell R.E.W. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XI): the relationship between arthropod hypersensitivity and atopic dermatitis in the dog. Veterinary Immunology and Immunopathology 2001; 81: 233.

31.    Steffan J., Favrot C., Mueller R. A systematic review and meta‐analysis of the efficacy and safety of cyclosporin for the treatment of atopic dermatitis in dogs. Veterinary Dermatology 2006; 17: 3–16.

32.   Tham H.L., Olivry T., Linder K.E., Bizikova P. Mucous membrane pemphigoid in dogs: a retrospective study of 16 cases. Veterinary Dermatology 2016; 27: 376-394

33.    Torres S.M.F., Frank L.A., Hargis A.M. Pododermatitis: canine interdigital follicular cysts and feline plasma cell pododermatitis. Advances in Veterinary Dermatology 2013; 8.5: 273-276.

34.   Webb Milum A.N., Griffin C.E., Blessing K.S. A cross‐sectional study of show English bulldogs in the United States: evaluating paw lesions, cytological findings, pruritic behaviours and gastrointestinal signs. Veterinary Dermatology 2018; 29: 395–401.

35.   Zaugg N., Nespeca G., Hauser B., Ackermann M., Favrot C. Detection of novel papillomaviruses in canine mucosal, cutaneous and in situ squamous cell carcinomas. Veterinary Dermatology 2005; 16 (5): 290-298.

36.    Zur G., Ihrke P.J., White S.D., Kass P.H. Canine atopic dermatitis: a retrospective study of 266 cases examined at the University of California, Davis, 1992–1998. Part I. Clinical features and allergy testing results. Veterinary Dermatology 2002; 13: 89–102.

 


Назад в раздел