Диагностический подход к кашлю

Еще фото

Автор (ы):  В. С. Герке, DVM, к.в.н.,
Организация(и):  ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», г. Санкт-Петербург
Журнал:  №5 - 2012

Кашель — частая причина обращения за помощью к ветеринарному врачу. Разумеется, что сам по себе кашель— это не болезнь, а только признак. Для лечения необходимо поставить диагноз и выяснить, чем этот кашель вызван.

Введение

С помощью искусственно вызванной гипервентиляции (нагрузка, кратковременное закрытие носовых отверстий и т.д.), надавливания на гортань снаружи или вследствие сотрясения грудной клетки (болезненная перкуссия) можно вызвать кашель (Бикхардт К., 2001).

Кашель - это произвольный или непроизвольный взрывной выброс воздуха из дыхательных путей, расположенных более глубоко, и из легких, иногда с мокротой (слизь, посторонние частицы). Кашель - защитный рефлекс дыхательного тракта. Вызывается кашель посторонними частицами, слизью (механически), термическим воздействием (холодный воздух) и раздражающими газами (химическое раздражение) через нервные волокна, расположенные в покровной ткани (эпителии) гортани, трахеи и больших внутрилегочных дыхательных путей. Инфекционные или аллергические изменения также вызывают кашель, обусловленный острым или хроническим опуханием слизистой оболочки, отложениями слизи или бронхоспазмами.

Итак, кашель - это рефлекс, возникающий в ответ на раздражение кашлевых рецепторов. По данным физиологов, у человека такие рецепторы расположены в трахее, бронхах, гортани, а также с меньшей плотностью и чувствительностью эти рецепторы присутствуют в слизистой глотки, в плевре, в средостении, в стенке пищевода. В качестве исключений, у людей кашлевые рецепторы обнаруживают в матке и мочевом пузыре (А. Д. Адо с соавт., 1994), что объясняет умеренное усиление кашлевого рефлекса при циститах и эндометритах. Однако речь в данном случае идет о людях.

Кашель у кошек и собак

Теперь рассмотрим наших пациентов - кошек и собак. К собакам вышесказанное определение подходит в полной мере, но не к кошкам. При плевритах, перитонитах и даже травмах грудной клетки кошки, как правило, не кашляют. У кошек при этих патологиях развивается одышка, недостаточность внешнего дыхания, но кашель при этом отсутствует. Хорошо известным признаком при сердечной недостаточности является кашель - «сердечная астма», но и тут кошки отличаются, у этих животных сердечная недостаточность почти никогда не сопровождается кашлем. И даже кардиогенный отек легких при острой сердечной недостаточности и при декомпенсации не сопровождается кашлем и проявляется выраженной одышкой. Из всех кардиологических проблем у кошек появление кашля мы регистрировали только при значительной дилатации левого предсердия на фоне первичной недостаточности митрального клапана (сравнительно редкая проблема), причем такое же увеличение левого предсердия при констриктивной форме гипертрофической кардиомиопатии кошек кашлем не сопровождается.

Если собрать всех обследованных нами кошек, то кашель присутствовал только у тех пациентов, болезни которых сопровождались патологическими процессами в трахее, крупных бронхах и гортани. Из этого можно сделать вывод, что активные кашлевые рецепторы у кошек присутствуют только в трахее, гортани и крупных бронхах.

Типы кашля

В зависимости от ряда факторов (какие именно кашлевые рецепторы побудили кашель, каков эффект кашля) определяются разные типы кашля по проявлению и по продолжительности. В литературе много различных классификаций, причем все эти классификации имеют сходства и отличия. Объединив эти данные и учитывая свой клинический опыт, мы получили следующие характеристики.

  1. По типу
    1. Непродуктивный или сухой кашель - кашель без явного выделения мокроты или инородных предметов из дыхательных путей.
    2. Продуктивный кашель - при котором что-либо откашливается. При наблюдении за пациентом после кашля заметно, как кошка что-то сглатывает. Крайне редко бывает, когда при кашле у кошек мокрота вылетает из пасти. Ложное определение продуктивного кашля может быть связано со скоплением слюны при длительном приступообразным кашле.
  2. По тяжести
    1. Редкое покашливание, вызываемое какими либо движениями, ночное покашливание, покашливание после питья, - трудно определить, каким является такой кашель по продуктивности; выяснять, к какому конкретно типу относится такой кашель, зачастую нецелесообразно. При наружном массаже трахеи необязательно наступает усиление кашлевого рефлекса и вызванный кашель может сильно отличаться от произвольного.
    2. Регулярный не осложненный кашель - такой кашель легко спровоцировать, всегда сопровождается явным усилением кашлевого рефлекса при наружном массаже трахеи.
    3. Приступообразный кашель - приступ кашля чаще всего легко провоцируется массажем трахеи, после чего кашель долго не останавливается, но признаков удушья не развивается.
    4. Приступообразный удушливый кашель - наиболее грозное проявление кашля. Проверка кашлевого рефлекса массажем трахеи может спровоцировать очередной приступ, но из-за сильного раздражения у многих пациентов наблюдается обратная реакция и на приеме врач наблюдает не усиление, а торможение кашлевого рефлекса.
  3. По продолжительности
    1. Острый - быстро возникший, как правило, прогрессирующий кашель с продолжительностью болезни менее 1 недели
    2. Подострый кашель, - по мнению автора статьи этот класс кашля выделять нецелесообразно и всякий кашель, который не угасает дольше недели, следует считать ХРОНИЧЕСКИМ. По динамике хронический кашель делится на 3 категории:

– Стабильный, - тяжесть и частота проявления кашля не имеют заметной динамики;

– Прогрессирующий, - постепенное усиление кашля, либо увеличение частоты кашлевых приступов;

– Рецидивирующий, - в течение болезни наблюдаются периоды частичного или полного прекращения кашля.

Обследование

Теперь рассмотрим действия врача.

Конечно, нельзя спорить с тем, что при обследовании любого пациента начинать надо со сбора анамнеза, общего осмотра, термометрии. При осмотре слизистых необходимо осматривать область зева, корень языка. При обнаружении инородных предметов в глотке, шейном отделе пищевода или трахее (пальпацией и аускультацией) диагноз можно считать окончательным. Инородные тела могут вызывать кашель в случае их локализации в гортани или трахее, а также в случае, если они оказывают давление на гортань или трахею, находясь в глотке или пищеводе. При всех других локализациях инородные предметы не являются причиной кашля у кошек, но если пациент – собака, то владельцы часто принимают за кашель непродуктивные позывы к рвоте (инородные предметы в области кардиального сфинктера).

Обязательным специальным исследованием при кашле является рентгенография грудной клетки. (Тут также следует отметить, что обнаружение инородных рентгеноконтрастных предметов в грудной клетке является окончательным диагнозом и терапевтический пациент становится хирургическим.) Основным рентгеновским снимком является боковая проекция, причем на одном снимке должна быть изображена вся грудная клетка и шея.

Рентгенографию можно отложить, если ваш пациент – собака брахицефальной породы (мопс, французский бульдог и т.д.), в анамнезе кашель и храп, а в клинической картине -выраженный стридор. В этом случае наиболее информативным является ларингоскопия для исключения «брахицефального синдрома» - западения небной занавески.

У собак самой частой причиной кашля является сердечная недостаточность, что удается определить на основании анамнеза и клинического осмотра. В этом случае необходимо проведение кардиологического обследования, включающего рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и ЭХОКГ (алгоритм кардиологического обследования, рекомендованный кардиологическим ветеринарным обществом).

Во всех случаях необходимо взять кровь на общий клинический анализ (ОКА). Биохимический анализ крови в этих случаях не столь важен, но определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови, а также краткая оценка функции почек (мочевина и креатинин) и печени (АлТ, щелочная фосфатаза и/или ГГТ) могут помочь при определении прогноза и формировании лечения, т.к. выбор лекарств и дозы в значительной степени зависят от функции этих органов.

При обнаружении новообразований в дыхательных путях или рядом с ними пациента следует направить на консультацию к онкологу.

Итак, пациента осмотрели, рентгенографию провели, кровь на анализ взяли. Инородных предметов и новообразований не нашли, у собак оснований для дальнейшего кардиологического обследования не выявили. Можно сказать, что цикл первичного приема завершен. На основании полученных данных можно сформировать первичное лечение.

После получения результатов анализа крови во многих случаях принимается окончательное решение по лечению и признается окончательный диагноз.

Постановка диагноза

Вышеперечисленных действий достаточно для постановки диагноза при следующих болезнях:

  • Инородные тела в трахее и гортани - кашель всегда острый, внезапно возникший, постоянный, часто удушливый, всегда в сочетании с одышкой.
  • Инородные тела в глотке и пищеводе - кашель регулярный, острый, как правило, не осложненный, иногда приступообразный. Всегда сочетается с нарушением глотания, слюнотечением, позывами к рвоте.
  • Коллапс трахеи у карликовых собак (часто возникает необходимость нескольких рентгеновских снимков на разной фазе вдоха-выдоха, или требуется бронхоскопическое подтверждение) – кашель чаще хронический рецидивирующий, усиливается при нагрузке.
  • Гипоплазия трахеи – клинически сходно с коллапсом, но меньше выражен кашель, больше одышка. Чаще проявляется в раннем возрасте (до 6 мес.).
  • Инфекционный ринотрахеит кошек - кашель, как правило, острый, часто сухой (влажный кашель в этих случаях больше похож на чихание), редкий или регулярный не осложненный. Сопровождается снижением аппетита, умеренной вялостью, может быть умеренное повышение температуры тела. Часто наблюдаются истечения из носа, эрозии и язвы на слизистых рта, глотки, гортани. Рентгенограмма нехарактерна, может быть умеренное усиление бронхиального рисунка. В ОКА крови характерна воспалительная реакция - умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз в начале болезни, позднее переходит в лейкопению (у молодых кошек и котят сразу развивается лейкопения), постепенно увеличивается СОЭ.
  • «Вольерный кашель» собак. Кашель сухой, регулярный, неосложненный, редко становится прогрессирующим. Аппетит снижается, может быть кратковременный субфебрилитет. Характерно покраснение зева. В ОКА крови умеренный лейкоцитоз. Эпизоотологически правильно проведение специфических исследований и определение конкретного возбудителя, но в клинической практике терапевтическая тактика при аденовирозе первого типа, бордетеллезе и парагрипе одинаковая, а, значит, и разделять эти болезни, чаще всего, нецелесообразно.
  • Бактериальные бронхиты и бронхопневмонии - кашель острый, сначала сухой, затем, по мере скопления катарального экссудата, влажный. По тяжести кашель может быть от редкого до приступообразного, чаще не осложненный. Характерно наличие других признаков болезни - гипертермия (при тяжелых состояниях может наблюдаться противоположный эффект - гипотермия), угнетение, анорексия, одышка (всегда смешанная), характерные хрипы (при аускультации). В анализах крови выраженная нейтрофилия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
  • Хронический пневмофиброз развивается после того, как животное переболеет хроническим бронхитом, что можно выяснить из анамнеза. Кашель хронический, всегда сухой, редкий или регулярный, но одиночный. Одышка на нагрузку, свистящие хрипы. Признаки очень медленно прогрессируют, динамику за месяц не определить. На рентгенограмме можно наблюдать увеличение рентгеноконтрастности стенок трахеи и бронхов, вплоть до кальцификации отдельных хрящей и уменьшения воздушности легких. Такая патология является скорей не самостоятельной болезнью, а результатом неадекватной длительной терапии при астме или хроническом бронхите.

Часто, после проведения вышеперечисленных исследований окончательный диагноз определить не удается, обнаруживаются какие-либо признаки, требующие дополнительных специальных исследований. Так могут возникнуть следующие подозрения.

  • Травмы гортани и/или трахеи проявляются также как инородные тела, часто с кровотечениями. В диагностике важно адекватно собрать анамнез. Для подтверждения диагноза необходимо проведение ларингобронхоскопии.
  • Лимфаденопатии, лимфомы – сопровождаются кашлем при поражении средостенных лимфоузлов, оказывающих механическое давление на трахею. Кашель при этом хронический, прогрессирующий, регулярный.
  • Другие новообразования – в грудной клетке и трахее чаще новообразования метастатические, однако могут быть и первичные (аденоматозный рак легкого, хондросаркома бронхиального хряща).
  • Аллергический кашель или астма кошек – кашель хронический рецидивирующий. В периоды покоя кашель редкий, чаще сухой, периодически становится регулярным, приступообразным, удушливым. Инспираторная одышка и приступы удушья часто возникают одновременно или перед приступами кашля. В крови в периоды обострения часто выраженная эозинофилия (до 40% эозинофилов), а при длительной болезни – компенсаторная полицитемия. Однако в периоды покоя ОКА неспецифичен. У собак, похожая на астму болезнь, - эозинофильная гранулема легкого – отличается от астмы кошек отсутствием классических приступов удушья.
  • Хронический бронхит кошек – клиническое проявление сходно с астмой, но меньше выражены удушливые признаки. Такой выраженной эозинофилии, как при астме в крови не отмечается, но может быть некоторое увеличение количества эозинофилов (до 8%). Часто присутствуют воспалительные признаки - умеренная нейтрофилия, увеличение СОЭ.
  • Грибковые бронхопневмонии (аспергиллез) проявляются аналогично хроническому бронхиту, но с более выраженными признаками общей интоксикации.
  • Хронический обструктивный бронхит сопровождается пролиферацией эпителия и началом фиброза бронхиальной стенки и трахеи. Кашель при этом начинает ослабевать, но нарастает одышка. Некоторые авторы небезосновательно считают это состояние промежуточным между бронхитом и фиброзом легкого.
  • Паразитарные болезни легких - алеуростронгиллез и парагонимоз кошек в нашем регионе не зарегистрированы.

К специальным методам диагностики болезней дыхательной системы относятся: ларингоскопия, бронхоскопия, цитологические исследования мокроты или мазка из трахеи, гистологическое исследование биоптата слизистой трахеи, цитологические и гистологические исследования биоптатов обнаруженных новообразований в дыхательных путях или в непосредственной близи к ним.

Важнейшим специальным исследованием при кашле, в случае, когда при первичном приеме, описанном ранее, не удается поставить окончательный диагноз, либо необходимо подтвердить возникшие подозрения, является бронхоскопия с цитологическим исследованием мазка из трахеи.

Бактериологические и вирусологические исследования смывов и мазков, серологические анализы и ПЦР используются для исключения специфических инфекционных болезней, способных вызывать кашель.

Наиболее частые диагнозы при жалобах на кашель и не ярко выраженной иной симптоматике, по нашим данным:

  • у собак – эндокардиоз митрального клапана (собаки мелких и средних пород, особенно таксы), неспецифический бактериальный трахеобронхит и вольерный кашель (собаки средних и крупных пород), брахицефальный синдром (западение небной занавески с развитием ларингита механического раздражения у собак брахицефальных пород), коллапс трахеи (собаки карликовых пород);
  • у кошек – астма, инфекционный ринотрахеит кошек (в основном, котята до года), неспецифический бактериальный трахеобронхит.

В заключение всего вышесказанного формируется достаточно последовательная схема диагностики и дифференциального диагноза при кашле (схема 1).

Выводы

Своевременно и правильно поставленный диагноз позволяет подобрать наиболее эффективное лечение, а одновременно с этим экономит средства владельца, не вынуждая его платить за неинформативные исследования и ненужные лекарства, и повышает доход и престиж врача.

Литература

  1. Адо А.Д., Адо М.А., Бочков И.П. и др., Патологическая физиология. Томск, 1994. – 468 с.
  2. Бикхардт К., Клиническая ветеринарная патофизиология./перевод с немецкого Пулинец В., - М. «Аквариум ЛТД», 2001, - 400с.
  3. Мартин М., Коркорэн Б., Кардиореспираторные заболевания собак и кошек. М., «Аквариум-принт», 2010 – 496 с.
  4. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф. Болезни собак. М., «Аквариум-Принт», 1998 – 816 с.
  5. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Под редакцией Дж.Д.Бонагура, М., «Аквариум-Принт», 2005 – 1376 с.
  6. Чандлер Э.А., Гаскелл К.Дж., Гаскелл Р.М., Болезни кошек. М., «Аквариум ЛТД», 2002 – 696 с.

Назад в раздел