1. Иммуноопосредованная гемолитическая анемия

Иммуноопосредованная гемолитическая анемия (ИМГА) является частой причиной анемии у собак. Клинические признаки могут быть вызваны анемией (например, вялость, слабость, бледность слизистых оболочек, коллапс) или компенсаторной реакцией на тканевую гипоксию (например, учащенное дыхание, тахикардия, учащенный пульс). У пациентов с внезапным появлением тяжелой одышки следует подозревать легочную тромбоэмболию.

Первоначальная диагностика должна включать общий анализ крови (с оценкой мазка крови) и реакцию агглютинации с физиологическим раствором с использованием разведения эритроцитов 1:4. Наиболее частым отклонением от нормы общего анализа крови является регенеративная анемия от умеренной до тяжелой степени; однако анемия может быть нерегенеративной, если нет достаточного времени для инициации соответствующего регенеративного ответа или если происходит иммуноопосредованное разрушение клеток-предшественников эритроцитов. Лейкоциты (обычно нейтрофилы) могут быть повышены от легкой до заметной степени, а количество тромбоцитов может варьировать. При ИМГА может присутствовать легкая тромбоцитопения, но сопутствующую иммуноопосредованную тромбоцитопению (ИТП; например, синдром Эванса) не рассматривают, если нет выраженной тромбоцитопении.

Обильные сфероциты при оценке мазка крови позволяют предположить первичную или вторичную ИМГА, но их отсутствие не исключает этот диагноз (рис. 1). Оценка мазка крови может помочь выявить основную этиологию, включая паразитов (например, Mycoplasma haemocanis, Babesia spp, риккетсиозные заболевания), тельца Гейнца (наводящие на мысль о гемолизе, вторичном по отношению к окислительному повреждению) и шистоцитоз (наводящий на мысль о микроангиопатическом гемолитическом процессе [например, ДВС]).

Часто наблюдается агглютинация эритроцитов. Реакция агглютинации с физиологическим раствором и микроскопическая оценка мазка крови могут помочь отличить агглютинацию от столбика эритроцитов. Положительный результат агглютинации с физиологическим раствором указывает на ИМГА, но отрицательный результат не исключает этот диагноз.

Для выявления основной причины следует провести дополнительные диагностические тесты, включая биохимический профиль сыворотки, анализ мочи, диагностическую визуализацию (т. е. рентгенографию грудной клетки, боковую рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости), а также серологическое и/или ПЦР-тестирование на наличие эритроцитарных паразитов (например, M haemocanis), Babesia canis [особенно у борзых], Babesia gibsoni [особенно у питбулей]). Иммунологическое тестирование с использованием прямого антиглобулинового теста (т. е. прямого теста Кумбса) может помочь в подтверждении предварительного диагноза ИМГА.

Лечение включает иммуносупрессивную терапию, тромбопрофилактику, переливание эритроцитов (при необходимости в зависимости от тяжести анемии и клинических признаков) и поддерживающую терапию. Кортикостероиды являются основой иммуносупрессивной терапии, но для достижения соответствующего уровня иммуносупрессии могут потребоваться дополнительные иммунодепрессанты (например, циклоспорин, микофенолата мофетил, лефлуномид , азатиоприн). Примерно 50% собак с ИМГА имеют гиперкоагуляцию на момент постановки диагноза, и тромбопрофилактическая терапия может уменьшить тромбоэмболические осложнения.

Прогноз остается осторожным, а полный ответ на лечение может занять от нескольких недель до месяцев. Целью должно быть сокращение приема всех иммунодепрессантов, но некоторым пациентам требуется пожизненная терапия.

2. Иммуноопосредованная тромбоцитопения

ИТП является частой причиной тромбоцитопении у собак. Многие собаки с ИТП имеют минимальные или неспецифические клинические признаки, но наличие кровотечения обычно связано с поверхностным кровотечением (например, петехиями, экхимозами, меленой, гематурией, носовым кровотечением), а не с кровотечением из крупных полостей (например, гемоабдоменом). Существует риск спонтанного кровотечения, когда количество тромбоцитов составляет от <30 × 10*3/мкл до 50 × 10*3/мкл, но кровотечение является вариабельным и непредсказуемым. Дифференциальный диагноз должен включать потребление (т. е. ДВС), снижение продукции (заболевания костного мозга), инфекционные заболевания (например, эрлихиоз, Anaplasma platys, Rickettsia rickettsii), неоплазию, врожденную макротромбоцитопению, гиперчувствительность к лекарственным средствам (например, триметоприму/сульфаметоксазолу) и артефакт.

Тромбоцитопения часто является единственным отклонением от нормы при общем анализе крови, но также может присутствовать анемия с сопутствующим кровотечением. Оценку тромбоцитов вручную следует проводить на окрашенном мазке крови, поскольку тромбоциты склонны к слипанию. Примерное количество тромбоцитов вручную можно рассчитать, определив среднее количество тромбоцитов в как минимум 10 полях микроскопа при большом увеличении (1000-кратное увеличение) в монослое эритроцитов, а затем умножив значение на 15 и на 20, чтобы получить окончательный диапазон количества тромбоцитов (×10*9/л). После подтверждения количества тромбоцитов необходимо провести дополнительные диагностические исследования (например, биохимический анализ сыворотки, анализ мочи, скрининг трансмиссивных заболеваний, диагностическую визуализацию грудной клетки и брюшной полости), чтобы помочь определить основную причину. Выявление антитромбоцитарных антител не является специфичным для ИТП, но может помочь в постановке диагноза.

Лечение является мультимодальным, включает иммунодепрессивные или иммуномодулирующие препараты и должно быть начато только в том случае, если количество тромбоцитов <30 × 10*3/мкл или имеются клинические признаки активного кровотечения. Глюкокортикоиды являются основой иммуносупрессивной терапии, но дополнительные иммунодепрессанты (например, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил, лефлуномид) могут назначаться одновременно для достижения более эффективной иммуносупрессии или потенциально позволяют снизить дозу глюкокортикоидов для уменьшения побочных эффектов, связанных с приемом лекарств. У многих пациентов низкие дозы винкристина могут увеличить количество циркулирующих тромбоцитов на 3–5 дней после приема и сократить время госпитализации на ≈2 дня. Циклоспорин и винкристин являются субстратами Р-гликопротеина, поэтому их следует применять с осторожностью при одновременном применении. Также рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении других субстратов Р-гликопротеина (например, кетоконазола, ондансетрона, лоперамида).

ИТП — серьезное, но излечимое заболевание, с краткосрочной (т.е. от 14 дней до 8 месяцев) выживаемостью от 74% до 97%.

3. Иммуноопосредованный полиартрит.

Иммуноопосредованный полиартрит (ИМПА) — воспалительное неинфекционное заболевание собак; сопровождался хромотой, скованностью, лихорадкой и болью в суставах (обычно в запястьях, предплюснях, коленных суставах и локтях); и может быть двусторонним и симметричным. Суставной выпот и хромота не наблюдаются у 25% собак с ИМПА. Хотя у большинства собак с ИМПА наблюдаются неэрозивные поражения, эрозивные поражения могут возникать при разрушении костей. Дифференциальный диагноз включает септический артрит, дегенеративное заболевание суставов, неопластическую артропатию и травму.

Диагностика должна основываться на цитологическом исследовании синовиальной жидкости (полученной при пункции суставов) и рентгенологической оценке нескольких суставов. У собак с ИМПА обычно поражаются несколько суставов, концентрация белка в синовиальной жидкости составляет >3 г/дл (референтный интервал 1,5–3 г/дл), а общее количество ядросодержащих клеток составляет ≥3000 клеток/мкл. Синовиальная жидкость обычно содержит >12% недегенеративных полиморфно-ядерных лейкоцитов. Чаще всего поражаются запястные и предплюсневые суставы; однако, если возможно, рекомендуется аспирация хотя бы одного более крупного сустава (например, коленного сустава). Бактериальная культура синовиальной жидкости может помочь определить возможную инфекционную причину ИМПА.

Основой лечения являются иммуносупрессивные дозы кортикостероидов. Дополнительная иммуносупрессивная терапия может потребоваться, если только кортикостероиды не приводят к клинической ремиссии. Лефлуномид сам по себе также может быть эффективен, если кортикостероиды неэффективны или имеют непереносимые побочные эффекты. Многие собаки с ИМПА испытывают боль, и контроль боли (например, с помощью габапентина, амантадина, ацетаминофена) может улучшить качество жизни. НПВП противопоказаны при назначении кортикостероидов.

Хотя прогноз при неэрозивном ИМПА от удовлетворительного до хорошего, собаки с эрозивным ИМПА могут быть менее чувствительны к терапии и иметь худший прогноз.

4. Листовидная пузырчатка

Листовидная пузырчатка — наиболее распространенное аутоиммунное заболевание кожи, поражающее собак, особенно акит и чау-чау. Клинические признаки включают поражения морды (дорсальную часть морды, спинку носа, кожу вокруг глаз, уши), которые могут быть двусторонними и симметричными (рис. 2). Также могут появиться регионарные (например, подушечки лап) или генерализованные поражения. Поражения характеризуются преходящими пустулами, которые превращаются в эрозии и корки. Иногда наблюдаются алопеция и зуд.

Предполагаемый диагноз может быть поставлен на основании клинической картины, цитологической идентификации акантолитических кератиноцитов в мазках-отпечатках интактных пустул и гистопатологического подтверждения субкорнеального пустулезного дерматита с акантолитическими клетками. Необходимо провести дополнительную диагностику, чтобы исключить другие дифференциальные диагнозы.

Иммуносупрессивные дозы глюкокортикоидов являются наиболее распространенным методом начального лечения, но ответы могут различаться. Если одни глюкокортикоиды неэффективны, хлорамбуцил, циклоспорин, азатиоприн или микофенолата мофетил можно назначать отдельно или в сочетании с глюкокортикоидами.

Заключение

У собак обычно диагностируются первичные иммуноопосредованные заболевания, и для установления окончательного диагноза необходимо исключить основную этиологию. Большинство из этих патологий имеют различную реакцию на иммуносупрессивную терапию, и пациенты могут стать предрасположенными к оппортунистическим инфекциям. Необходим тщательный мониторинг.

https://www.cliniciansbrief.com/article/anemia-thrombocytopenia-immune-disorder-dogs