Транспластрональная нефрэктомия у сухопутных черепах
Транспластрональная нефрэктомия у сухопутных черепах
Еще фото

Автор (ы):  Д.Б. Васильев, врач-герпетолог, д.в.н.
Организация(и):  Московский зоопарк
Журнал:  №5 - 2012

Односторонняя реномегалия – сравнительно редко встречающаяся патология сухопутных черепах. Она может проявляться «классическим» симптомокомплексом почечной недостаточности (далее – ПН), т.е. летаргией, анурией, отеками, остеопенией и геморрагиями на заключительной стадии процесса. Помимо этого, односторонняя компрессия седалищного нерва и органов каудальной брюшной полости увеличенной почкой, как правило, сопровождается односторонней хромотой и копростазом. Лучший способ дифференциальной диагностики в данном случае – пальпация почек через мочевой пузырь, если это позволяют размеры пациента, по методике, описанной нами ранее (Васильев, 2005). Причины этого заболевания и вопросы консервативной терапии будут обсуждаться ниже, однако основным средством выбора в данном случае является хирургическое лечение. Это продиктовано необходимостью, по возможности, быстро устранить причину компрессии органов брюшной полости, поскольку компрессионная недостаточность (накопление асцитной жидкости, копростаз, сдавление шейки мочевого пузыря и его дилатация, дорзальная компрессия легкого и нарастающая гипоксия тканей) быстро приводит к смерти животного. Это отличает данную патологию от обычной ПН, при которой терапия является преимущественно консервативной.

При полостных вмешательствах у черепах в основном используют транспластрональный доступ или так называемую flank-целиотомию через паховую ямку (Rosskoph et al, 1983; Mader, 1996; Mc Arthur, 1996).Техника нефрэктомии у черепах не описана в литературе, так же как не описывается транскарапациальный (ретроцеломический, через верхний панцирь) доступ к органам грудо-брюшной полости. Это послужило поводом к написанию данного сообщения. Кроме того, интересными нам представляются результаты постоперационной коррекции состояния пациентов, прежде всего, симптомов ПН и осложнений, вызванных относительно травматичным вмешательством.

Результаты исследований

В нашем архиве за последнее время зафиксировано 5 случаев односторонней реномегалии, включающей 4 случая у среднеазиатских черепах и 1 у средиземноморской черепахи. Интересно отметить, что все случаи касались взрослых самок, причем поражена была всегда правая почка. Четырем пациентам была проведена паллиативная нефрэктомия, пятая черепаха пала через 2 суток после постановки диагноза, в период подготовки к плановой операции. Данные о животных, размерах удаленного органа и патологоанатомическом диагнозе приводятся в таблице 1.

Анатомическая справка

Почка рептилий является метанефрической, содержит небольшое количество нефронов (у сухопутных черепах порядка 10-15 тысяч в каждой почке), в которых отсутствует петля Генле. Поэтому рептилии не могут концентрировать мочу выше, чем это позволяет осмотическое давление плазмы. Почки не имеют жировой капсулы, в них отсутствуют пирамидальные структуры и лоханка, кортикальный и медуллярный слои макроскопически плохо различимы. У черепах и ящериц почки расположены в тазовом канале, между париетальным и висцеральным листками плевроперитонеума, т.е. ретроцеломически. У большинства рептилий почка подразделяется на две доли – краниальную и каудальную, но у змей имеет много долей, а у сухопутных черепах представляют собой сравнительно компактный неправильно овальный орган, слабо подразделенный на доли (Fox, 1977). По Guibe (1970) почка черепах относится к радиальному конвергентому типу. Пролиферативные процессы обычно затрагивают краниальную долю почки, если она выражена. В почке черепах можно выделить краниальный и каудальный полюса, вентро-медиальный и латеральный края. Кровоснабжение почки осуществляется почечными артериями (aa. renalis) – небольшими парными сосудами, отходящими от спинной аорты на уровне средней части почек. У сухопутных черепах имеется 2 пары артерий, у водных видов до 4-х (Solomon, 1985). Ворота почки находятся ближе к заднему полюсу, на вентро-медиальном краю почки. В ворота почки входят почечная артерия и воротная вена, а покидают их мочеточник и выносящая вена почки. Воротная вена слагается из 3 сосудов: позвоночная (общая межреберная) вена проходит по вырезке на переднем полюсе почки, затем по вентро-медиальному краю, впадая в воротную вену уже в портальной области; внутренняя подвздошная (подчревная) и наружная подвздошная (огибающая) вены ходят в ворота с каудо-медиальной стороны. Мочеточник выходит из ворот и некоторое время тянется по вентро-медиальному краю, после чего поворачивает вентрально и каудально. Выносящая вена из ворот уходит вентро-медиально, по короткой связке, соединяющей висцеральный листок брюшины с мочевым пузырем. В дорзо-медиальном аспекте почки париетальный листок плевроперитонеума сливается с мембраной легкого. Висцеральный листок плевроперитонеума прикреплен по вентральному краю к капсуле почки и связан с мочевым пузырем короткой связкой.

Ход операции

Черепах анестезировали инъекцией кетамина (5 мг/кг) и медетомидина (150 мкг/кг), затем интубировали и переходили на ингаляционный наркоз изофлураном. Латентный период составлял в среднем 20 минут, восстановительный – 40-130 минут.

Животных фиксировали в грудном положении и циркулярной фрезой проводили П-образный распил карапакса справа, в области 3-4-й боковых пластин, до границы с краевыми пластинами (Рис. 1а). Затем отпрепарированный от надкостницы и мышц костный фрагмент отгибали вниз и сламывали по шву между боковыми и краевыми пластинами, сохраняя целостность подлежащих мягких тканей. Таким образом, открывался доступ к париетальному листку плевроперитонеума, лежащему непосредственно над почкой. Париетальный листок рассекали от каудального полюса почки. При этом слишком краниальное продолжение разреза может приводить к вскрытию целомической мембраны легкого. После этого тупым способом отделяли капсулу почки, поднимая ее каудальный полюс, от париетальной брюшины. В результате открывался доступ к почечным воротам на вентро-медиальном краю почки. Мочеточник визуализировали и дважды перевязывали как можно каудальнее, после чего пересекали между лигаурами. Затем лигировали воротную вену и каудальную почечную артерию. Спайки между капсулой почки и висцеральным листком плевроперитонеума пересекали ножницами. После этого, отгибая почку вперед и вверх, определяли и перевязывали позвоночную вену, краниальную ветвь почечной артерии и выносящую вену почки (Рис. 1б). Последняя следует вентрально по короткой связке, соединяющей целомическую оболочку с мочевым пузырем. Попытка отпрепарировать эту связку или наложить лигатуру возможно дистальнее от почки может привести к перфорации мочевого пузыря.

Затем сосуды пересекали краниальнее лигатур и извлекали почку из раны. Ложе раны выкладывали гемостатическими губками и полость заливали пеной Олазоль (Рис. 1в). Раневая полость оставалась в ретроцеломическом пространстве. Соответственно, использование Олазоля, аннотированного для наружного применения, не вызывало реактивных изменений со стороны внутренних органов. Фрагмент панциря ставили на место и фиксировали по обычной методике (Васильев, 1999) с помощью углепластиковой сетки и быстро отвердевающей полимерной смолы (Рис. 1г).

Обсуждение

В описанных случаях реномегалия была связана с деструкцией центральной области почки (Рис.2) и накоплением жидкой мочи (в случае гидронефроза) или гнойного экссудата (в случае апостематозного нефрита). Во всех случаях, по-видимому, изначально происходили подагрические процессы, по характерному для черепах рода Testudo гиперурикемическому типу патогенеза (Васильев, 2005). Накопление жидкости, связанное с закупоркой почечных канальцев, или гноя, связанное с бактериальным поражением интерстиция, носили, по-видимому, вторичный характер. На периферии органа ультраструктура и функция нефронов во многих зонах оставалась сохранной (Рис. 3). Тем не менее, во всех случаях, когда перед операцией исследовали кровь, выявляли значительные изменения в биохимическом профиле. Все они были типичны для ПН и включали значительную гиперурикемию, инверсию уровней кальция и фосфора, высокий уровень ЩФ, в отдельных случаях, гиперкалиемию. По Mc Arthur (2001) повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови сухопутных черепах более 24,8 мг/дл (1487 мкмоль/л) не является курабельным и обязательно приводит к необратимым подагрическим изменениям в почке.

Если гиперурикемия, выявленная у животных до операции, связана с дисфункцией только одной почки, можно ожидать, что паллиативная нефрэктомия приведет к заметному снижению урикемии. При поражении контрлатеральной почки (двустороннем нефрите) удаление одной из почек должно негативно отразиться на состоянии животного. Оба варианта (как положительная, так и отрицательная динамика), были выявлены у наших постоперационных больных. Поэтому данные о состоянии интактной почки имеют важное прогностическое значение. К сожалению, такую возможность предоставляют только методы функциональной диагностики (например, экскреторная урография) или биопсия почки. Эти методы не являются легко выполнимыми и не унифицированы для черепах. Данные о динамике биохимических показателей крови в связи с операцией приведены в таблице 2.

Черепаха, выжившая после операции в течение, как минимум, 65 суток, получила полный курс патогенетической терапии, проводившийся под контролем биохимического исследования крови. Интервалы между забором крови составляли 14-20 дней. Терапия позволила довольно эффективно корректировать отклонения в биохимическом профиле у постоперационного больного. Наблюдение за животным прекратили после стабилизации общего состояния, нормализации аппетита, стула и мочеиспускания. Данные о динамике биохимических показателей крови в связи с патогенетической терапией приведены в таблице 3.

Выводы

1. Нефрэктомия является мерой выбора при лечении сухопутных черепах с односторонней реномегалией.

2. Рекомендуемый хирургический доступ и техника вмешательства позволяют провести операцию без выраженных постоперационных осложнений.

3. Важное прогностическое значение имеет сохранное состояние контрлатеральной почки. Это же можно считать основным показанием к операции.

4. Патогенетическая терапия позволяет достаточно эффективно корректировать изменения биохимического профиля у черепах, перенесших операцию нефрэктомии.

Литература

1. Васильев Д.Б., 1999. Черепахи: содержание, болезни и лечение. М., Аквариум, стр. 372-376.

2. Васильев Д.Б., 2005. Ветеринарная герпетология: ящерицы. М., Проект-Ф, стр. 161-176.

3. Fox H., 1977. The urinogenital system of reptiles. In Gans C. (ed). Biology of he Reptilia, vol. 6, Academic Press, pp. 21-31.

4. Guibe J., 1970. L’appareil uro-genital. La reproduction. In Grasse P.P. (ed). Traite de Zoologie: Reptiles, vol. 14, Masson et Cie, pp. 1054-1160.

5. Mader D.R., 1996. Reptile medicine and surgery. W.B. Saunders Co, pp. 291-297.

6. Mc Arthur S., 1996. Veterinary management of tortoises and turtles. Blackwell Science, pp. 84-89.

7. Mc Arthur S., 2001. Renal function in Chelonians: dehydration and the stabilization of post hibernation hyperuricemia, hyperkalemia, and anuria in Testudo spp. Proc. ARAV, pp. 87-96.

8. Rosskoph W.J., Woerpel R.W., Pitts B.J., 1983. Abdominal surgery in turtles and tortoises. Anim. Health Tech., vol. 4, № 6, pp. 326.

9. Solomon S.E., 1985. The morphology of the kidney of the Green turtle (Chelonia mydas L.). J. Anat., vol. 140, pp. 355-369.



Назад в раздел