Видео






Трансартериальная эмболизация персистирующего открытого артериального протока у собак/Transarterial embolization of patent ductus arteriosus in dogs
Трансартериальная эмболизация персистирующего открытого артериального протока у собак/Transarterial embolization of patent ductus arteriosus in dogs
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. ЛАПШИН, С.Г. АТАНАСОВА, Ю.В. СТРИЖАК, С.Н. ВЕРЕНИКИНА, Е.Л. КЕМЕЛЬМАН, М.Н. ЛАПШИН, В.Ю. ХВЕДЧУК, И.А. ТЮРЕНКОВ, П.В. БЕЛОКОПЫТОВ, С.К. СОБАКИНА, Т.В. ПИМЧЕНКО, А.В. КЛИМОВА
Организация(и):  Инновационный Ветеринарный Центр Московской ветеринарной академии
Журнал:  №6-2017

УДК: 619:616.624-089


Ключевые слова: лечение открытого артериального протока, открытый артериальный проток, эндоваскулярное лечение, окклюзия ОАП, эмболизация ОАП
Key words: patent ductus arteriosus, embolization of PDA, intervention Radiology
Аннотация
Персистирующий артериальный проток – один из наиболее частых врожденных дефектов сердечно-сосудистой системы у животных. В настоящее время эндоваскулярные технологии являются предпочтительными в лечении подобных пациентов.
Summary
Patent Ductus Arteriosus is 1 of most incidental congenital vascular anomaly of the heart. Now we have excellent treatment option like endovascular occlusion or how we call in embolization of PDA. This paper is focused on different types of embolization by transarterial approach.

Введение

Персистирующий артериальный проток – один из наиболее частых врожденных дефектов сердечно-сосудистой системы у животных (по данным Schrope). В настоящее время эндоваскулярные технологии являются предпочтительными в лечении подобных пациентов. При этом, с повышением количества подобных вмешательств, в мире важным также стал момент предоперационного определения морфологии и размеров открытого артериального протока (ОАП). Такие величины, как тип П-ОАП и минимальный диаметр протока (остриум ОАП), зачастую  являются сложными при рутинной ТТ-ЭхоКГ и не определяются кардиологами. Ввиду этого фактора различные дополнительные методы визуализации применяются для типирования ОАП на предоперационном этапе. Основным применяемым методом для типирования является ТЭ-ЭхоКГ, однако в настоящий момент данная техника не применяется в РФ. По этой причине в своей практике мы применяем методику предоперационной КТ-А с максимальными возможными для 16-срезового компьютерного томографа значениями скорости вращения рентгеновской трубки и pitch-параметра. После типирования П-ОАП производится планирование операции и выбор техники доступа.

Большинство ветеринарных специалистов, выполняющих эндоваскулярные вмешательства при ОАП, предпочитают трансартериальный доступ через бедренную артерию, так как он наиболее прост с точки зрения позиционирования эмболизирующего девайса в полости ОАП.

Подготовка пациента

Диагноз ОАП устанавливается на основе данных физикального осмотра (аускультации) и ТТ-ЭхоКГ. При ультрасонографии сердца определяется направление тока крови в ОАП (лево-правый или право-левый сброс), определяются размеры камер сердца и дисфункции клапанов (митральная регургитация). Это позволяет определить, перспективно ли делать рекомендацию пациенту в хирургическом методе лечения либо помочь ему уже невозможно (нарушение сократимости камер сердца и/или наличие право-левого шунтирования).

Ввиду того, что выбор метода лечения пациента всецело лежит в области ответственности владельца животного, врач разъясняет все плюсы и минусы различных техник хирургической помощи. Ранее мы рекомендовали проведение КТА исключительно в случаях согласия владельцев на выполнение их питомцу эндоваскулярного лечения, но с появлением материала Dundie и соавт. о применении технологий 3D-печати в хирургическом планировании открытых операций возможности применения КТА могут быть существенно расширены.

Основная задача специалистов КТ при выполнении исследования – заставить томограф обогнать скорость сердечного толчка для получения наилучшей характеристики морфологии ОАП. Однако в полном объеме реализовать данную цель на 16-срезовом томографе не представляется возможным. В то же время у наших специалистов получается осуществлять хорошую визуализацию ОАП на максимальных параметрах сканирования, доступных аппарату (оборот трубки 0,6 с и pitch = 1,5), для последующих расчетов размера необходимого эмболизирующего девайса (рис. 1, 2).

Техника операции

Трансартериальная катетеризация через бедренную вену является наиболее простым способом доступа ввиду отсутствия необходимости «обратных» изгибов  катетером, как при трансвенозном доступе.  Необходимо отметить, что трансартериальный доступ может быть применен у пациентов весом более 3 кг. Выполняется диссекция правой или левой бедренной артерии. На дистальную часть выделенного участка бедренной артерии накладывается лигатура, а на проксимальный – турникет (рис. 3). Бедренная артерия пунктируется катетером 16G  или рассекается в поперечном направлении.  Далее в бедренную артерию вводится ангиографический  проводник до уровня дуги аорты, что контролируется рентгеноскопически. По проводнику устанавливается интродьюсер или доставочное устройство (проводниковый катетер). При использовании катетера он по проводнику вводится на уровень дуги аорты. Выполняется первая ангиография и оценивается размер ампулы ОАП и остриума. По нашему опыту, скорость тока крови столь высока, что адекватная визуализация ОАП может быть затруднительна даже у малых пациентов и с параметром работы С-дуги – 30 кадров в секунду. Поэтому далее катетер подтягивается назад, и в этом движении он без труда попадает в полость ОАП. Ангиография непосредственно из полости ОАП позволяет получить лучшую картину минимального диаметра протока и ампулы. Далее проводник вводится через остриум в полость легочного ствола и по нему проводится катетер (рис. 4, 5).

Эмболизация спиралью

Традиционно для эмболизации ОАП спиралью применяются управляемые спирали семейства Flipper от СookMedical. Техника со спиралью может подойти пациентам с небольшой ампулой ОАП и остриумом не более 4 мм.

По катетеру в полость ствола легочной артерии выводят два витка спирали, затем спираль подтягивают к остриуму и три витка спирали открывают в ампуле ОАП (рис. 6–8). Затем проводится тест с тракцией спирали (спираль подтягивают к аорте и затем толкают в ствол легочной артерии), это позволяет определить устойчивость спирали и профилактирует инцидентность миграции эмболизирующего агента после имплантации. В момент точного позиционирования спирали мы просим анестезиолога разместить фонендоскоп под стерильным операционным бельем на уровне дуги аорты и провести аускультацию. При использовании эмболизирующей спирали аускультативный  шум от ОАП затухает практически сразу же или становится на порядок тише. В этот момент кабель доставочного устройства от спирали откручивается, и спираль освобождается. Перед извлечением катетера выполняется контрольная ангиография, на которой отмечается либо отсутствие сброса крови в легочный ствол, либо минимальный сброс (рис. 9).

Эмболизация окклюдером

Наиболее часто в качестве окклюдера мы используем сосудистый плаг второго типа (Amplazer Vascular Plug 2). Девайс применялся ранее у животных до появления специального ветеринарного окклюдера (Amplazer Canine Ductual occluder). Важным в применении VP2 является соответствие диаметров доставочного устройства и окклюдера.

После подготовительных мероприятий с бедренной артерией (см. выше)  доставочное устройство позиционируется в дуге аорте и далее сдвигается каудально и таким образом производится катетеризация. Ангиография проводится в полости ОАП, и минимальный диаметр протока (остриум) также высчитывается (рис. 10). Далее катетер проводится в просвет остриума. VP2 по форме напоминает три соединенных диска, и при позиционировании первый диск открывается в полости ствола легочной артерии, далее создается тракция на себя, и два остальных диска открываются в просвете ампулы ОАП (рис. 11,12). Обычно при использовании техники с окклюдером аускультативный шум от ОАП затухает в течение первых 10 мин, поэтому мы стараемся на протяжении этого времени не отсоединять кабель от окклюдера. Анестезиолог при этом проводит аускультацию на предмет затухания шума, когда шум становится неаускультируемым или еле слышным, проводится контрольная ангиография (рис. 13). При контрольной ангиографии зачастую не определяется значительного сброса контраста в легочный ствол. Далее проводится тест с тракцией окклюдера (подтягивание, чередующееся с толканием окклюдера), если окклюдер стоит устойчиво, то кабель отсоединяется (рис. 14). Далее все катетеры извлекаются, и бедренная артерия лигируется.

В послеоперационном периоде пациенту назначают антибактериальную терапию в течение 3–4 нед и рекомендуют не выполнять любых плановых операций в течение 3 мес. Данная тактика ранее являлась профилактикой развития бактериального эндокарита, однако в последнем исследовании Szatmári была проверена гипотеза об отсутствии необходимости в профилактической антибактериальной терапии в отношении имплантзависимого развития бактериального эндокардита, которая подтвердила отсутствие необходимости в данной профилактике.

Выводы

Трансартериальный доступ в эмболизации ОАП можно считать наиболее простой техникой, которая требует минимальных навыков в эндоваскулярной хирургии, но значительной подготовки перед процедурой и значительно большего внимания к предоперационному планированию. КТА, выполняемая во всех случаях эндоваскулярного лечения ОАП, помогает нам снизить возможность осложнений, связанных с миграцией эмболизирующего девайса при незначительном расхождении в высчитанных размерах по ТТ-ЭхоКГ, также исключить возможность отсутствия необходимого размера в линейке расходных материалов, которая есть в наличии. Стоит учитывать, что у собак весом более 3 кг, но менее 10 кг доступ через бедренную артерию может быть затруднительным ввиду ее размеров (минимальный размер бедренной артерии, позволяющий с ней работать, составляет 2,3 мм).

Примечание: с видеоматериалом, посвященным данной технике, можно ознакомиться на youtube.com канале Dr.AntonLapshin.

Авторы хотели бы выразить признательность специалистам-кардиологам из ветеринарных клиник Российской Федерации за то, что они доверяют жизни своих пациентов нашим рукам.

Литература

1.    Dundie A. et al. Use of 3D printer technology to facilitate surgical correction of a complex vascular anomaly with esophageal entrapment in a in a dog. Journal of Veterinary Cardiology. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.jvc.2016.10.003

2.    Nguyenba T. Amplazer canine duct occluder: A novel device for patent ductus arteriosus occlusion.

3.    Schrope D.P. Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dog sand 57,025 mixed-breed cats. JVetCardiol. 2015;17:192–202.

4.    Szatmári V.  Incidence of postoperative implant-related bacterial endocarditis in dogs that underwent trans-catheter embolization of a patent ductus arteriosus without intra- and post-procedural prophylactic antibiotics. Veterinary Microbiology. 2017;207:25–28.

5.    Saunders A.B., Gordon S.G., Boggess M.M., et al. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994–2009). J Vet Intern Med. 2014;28:401 –410.

6.    Sanders R.A., Olivier N.B. Alternative methods for the measurement of the minimal ductal diameter of a patent ductus arteriosus in a dog. Journal of Veterinary Cardiology. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.jvc.2016.08.002 

КТ-изображение ОАП КТ-изображение ОАП Операционный вид установки интродьюсера Рентгеноскопический снимок. Катетер находится в дуге аорты, и выполняется ангиография. ОАП визуализируется, но очень слабо Рентгеноскопический снимок. Катетер в ОАП. Визуализация ампулы и остриума отличная Рентгеноскопический снимок. Витки спирали раскрыты в стволе легочной артерии Рентгеноскопический снимок. Кабель отсоединен от спирали Рентгеноскопический снимок. Контрольная ангиография. ОАП закрыт. Отмечается маленькая струйка контраста Рентгеноскопический снимок. Контрастирование из ампулы ОАП. Визуализируется остриум. Также окрашена легочная артерия Рентгеноскопический снимок. Первый диск раскрыт в полости ствола легочной артерии Рентгеноскопический снимок. Средний и третий диск расположены в ампуле ОАП Рентгеноскопический снимок. Контрольная ангиография. Тока контраста нет по направлению к легочному стволу Рентгеноскопический снимок. Кабель отсоединен
Назад в раздел