Применение лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции при лечении глаукомы в ветеринарной офтальмологии
Применение лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции при лечении глаукомы в ветеринарной офтальмологии
Еще фото

Автор (ы):  главный врач, врач-офтальмолог воронежского ветеринарного комплекса «Кот М@троскин», член русского общества ветеринарных офтальмологов (RSVO), член европейского общества ветеринарных офтальмологов (ESVO), аспирантка кафедры терапии и фармакологии ВГАУ им. Петра I
Журнал:  №6-2017
Ключевые слова: транссклеральная циклофотокоагуляция, лазер, ветеринарная офтальмология, глаукома
Key words: transscleral cyclophotocoagulation, laser, veterinary ophthalmology, glaucoma
Сокращения: ФАГ (FA) – флюоресцентная ангиография; ВГД – внутриглазное давление; ДЗН – диск зрительного нерва; ВГЖ – внутриглазная жидкость; ПКГ – передняя камера глаза
Аннотация
Транссклеральная циклофотокоагуляция использует энергию, вырабатываемую различными типами лазеров, для разрушения цилиар-
ного тела и уменьшения образования водянистой влаги. Как бесконтактные, так и контактные Nd: YAG и диодные лазеры использова-
лись у разных видов животных, и хотя это оборудование дорогостоящее, оно является перспективным видом лечения глаукомы собак.
Summary
Transscleral cyclophotocoagulation uses energy developed by different types of lasers to destroy the ciliary body and to reduce aqueous
humor formation. Both noncontact and contact Nd : YAG and diode lasers have been used in different animal species and, though costly,
are promising treatments of canine glaucoma.

Во многих случаях, особенно первичной, глаукомы одной только медицинской терапии бывает недостаточно для снижения ВГД до безопасного уровня. Решение о том, какие именно хирургические процедуры могут потребоваться, принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Если пациент является потенциальным хирургическим кандидатом, необходимо как можно раньше, а иногда и срочно направить такое животное к узкому специалисту.
Хирургические подходы к глаукоме направлены либо на уменьшение производства ВГЖ, либо на создание альтернативного пути оттока ВГЖ.
К процедурам, которые создают альтернативный путь оттока ВГЖ, относятся техники установки дренажных имплантатов (клапан Ахмеда и т.д.),склеральная трепанация и периферическая иридэктомия.
К процедурам, которые приводят к уменьшению выработки ВГЖ, относится хирургическая циклодеструкция, которая может быть достигнута через лазерную циклофотокоагуляцию (транссклеральную или эндоскопическую), криотерапию или диатермию. Эти процедуры включают в себя разрушение части цилиарного тела, достаточное для того, чтобы стабилизировать ВГД до нормальных пределов. Первоначально эти методы были использованы как альтернатива энуклеации для слепых глаз, но сейчас они все более часто используются для лечения зрячих глаз. Потенциальным недостатком циклодеструкции является то, что для многих внутриглазных структур нормальная циркуляция ВГЖ необходима для поддержания здоровой функции; таким образом, значительное снижение производства ВГЖ может привести к нежелательным эффектам.
Лазерная циклофотокоагуляция имеет преимущества: более контролируема и потенциально вызывает меньше реакции, чем циклокриотерапия. Лазерную процедуру также можно повторить с меньшим риском гипотонии, чем циклокриотерапию. Зачастую у лазерной терапии более высокий процент неудач, чем у циклокриотерапии, и, соответственно, может потребоваться более одной лазерной процедуры. Ограничением к широкому применению лазерной циклофотокоагуляции является высокая стоимость лазерного оборудования. Кроме того, данная процедура должна выполняться только офтальмологическими хирургами, прошедшими подготовку по его использованию.
Циклофотокоагуляцию можно проводить с помощью Nd: YAG или диодного лазера (Abrams, 2001; Rosenberg et al., 1995). Самым распространенным типом лазера в ветеринарии для лечения глаукомы является диодный лазер (рис. 1, 2). Диодный лазер вызывает меньше осложнений из-за меньшего повреждения ткани. Наиболее простым и менее травматичным является транссклеральный способ воздействия лазера на цилиарное тело. Энергия лазера доставляется через склеру и далее поглощается пигментированной тканью цилиарного тела. Это приводит к коагуляционному некрозу цилиарных отростков и окружающих тканей, в результате чего происходит снижение выработки ВГЖ.

Использование протоколов [1]для лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции варьируется, но обычно в качестве приложения лазерной энергии используется приблизительно 30–40 точек воздействия транссклерально, приблизительно 3–4 мм кзади от лимба и избегая положения 3 и 9 часов (чтобы предотвратить повреждение длинных задних цилиарных артерий). Общая доставленная лазерная энергия составляет около 80 Дж. В большой серии случаев собак с глаукомой ВГД удавалось снизить до 30 мм рт.ст. или менее примерно у 50% пациентов через год после диодной лазерной циклофотокоагуляции, хотя только 20% сохраняли зрительную функцию (Cook et al., 1997).

Лазерная циклофотокоагуляция [5] была оценена у нормальной собаки с использованием Nd: YAG и диодных лазеров (Nadelstein et al., 1997; Nasisse et al., 1988; Quinn et al., 1994; Sapienza et al., 1992). Использование бесконтактного Nd: YAG-лазера – у 25 нормальных собак с энергией 100 Дж или 238 Дж в точках приложения 5 мм кзади от лимба к цилиарному телу собаки. В группе, получавшей воздействие энергией в 100 Дж, ВГД снизилось на 6 мм рт. ст., но вернулось к предыдущим уровням в течение 7 дней (Nadelstein et al., 1997). В группе, получавшей воздействие энергией в 238 Дж, ВГД было снижено на 10 мм рт.ст. на протяжении 7 и 28 дней наблюдения. Через 7 дней после лазерного лечения были заметны цилиарное кровоизлияние и цилиарный некроз. Через 28 дней после лечения цилиарная атрофия и фиброз были первичными гистопатологическими находками, но один глаз развил выраженное внутриглазное кровоизлияние и фтизис глазного яблока.

При полной энергии импульса, прикладываемой 5 мм назад кзади от лимба и варьируемой в размере 126, 154 и 212 Дж, воздействие Nd: YAG лазерной циклофотокоагуляции у нормальных собак давало 1-месячное снижение ВГД, за исключением высокоэнергетической группы, в которой развилась офтальмогипертензия через 5–10 дней после лечения (Sapienza et al., 1992). По мере увеличения дозы энергии, интенсивность иридоциклита и возможность развития острой ятрогенной глаукомы также увеличивалась. Очаговое образование катаракты произошло в 75% обработанных лазером глаз.

Диодный лазер оценивали в исследовании на пяти нормальных собаках, подвергшихся контактной транссклеральной циклофотокоагуляции 3 мм ксзади от лимба (Nadelstein et al., 1997). Энергия доводилась до 35 точек с использованием 1,5 Вт при длительности 1,5 с (т.е. 78,7 Дж на глаз при 2,25 Дж на одну точку) избегая девяти- и трехчасовых позиций. Клинически в качестве осложнений возникли помутнение ВГЖ, конъюнктивальная гиперемия, фибрин в ПКГ, миоз, ограниченная гифема, а у одной собаки – интравитреальное кровоизлияние. ВГД снизилось в течение 12–24 часов после лечения и оставалось низким в течение 28 дней наблюдения. Одна собака показала однократное увеличение ВГД до 30 мм рт.ст. через 1 ч после лазерной терапии. Через 1 ч после лазерного лечения обработанные участки проявлялись как белые, блистероподобные повреждения, со смежными кровоизлияниями, нитями фибрина и воспалительным дебрисом; на 28-й день эти области проявлялись как депигментированные и слегка атрофированные.

В другом исследовании термография сравнивалась в использовании Nd: YAG и полупроводникового диодного лазера между собой in vitro в нормальных собачьих глазах (Quinn et al., 1994). Гистопатологические находки на обработанных участках включали слабо ограниченные, циркулярные, гиперэозинофильные очаги тканевой коагуляции. В этом исследовании Nd: YAG и диодные лазеры вызывали схожие циклодеструктивные эффекты.

В исследовании с использованием бесконтактного Nd: YAG-лазера на 56 глазах у 37 собак с глаукомой получены многообещающие результаты (Nasisse et al., 1990). Сорок четыре глаза имели глаукому и 12 парных глаз были пролечены профилактически. Среднее число обработанных лазером пятен составляло 35 ± 10. Средняя энергия в импульсе составляла 7,1 ± 2,6 Дж, а средняя совокупная энергия для каждого глаза была 228 ± 81 Дж. Успех лечения был определен как величина ВГД 25 мм рт.ст. или менее. Информация о зрении животных не сообщалась. В 44 пролеченных глаукомных глазах ВГД было снижено до 25 мм рт.ст. или менее в 83% случаев. Три из четырех неудач были представлены глазами, лишенными увеальной пигментации (Nasisse et al., 1990). В слабопигментированных или непигментированных глазах, например у сибирских хаски или бобтейлов, лазерная циклофотокоагуляция была не настолько успешной. Гифема развивалась в таких глазах в 16% случаев, но они разрешались без осложнений во всех случаях, кроме двух. Образование катаракты произошло примерно в 37% случаев (т.е. 12 из 32 глаз) (Nasisse et al., 1990).

В более крупном исследовании с использованием диодной лазерной транссклеральной циклофотокоагуляции участвовали 176 глаз у 144 собак с клинически проявляющимися первичными глаукомами (Cook et al., 1997). Различные породы с этими первичными глаукомами не анализировались отдельно, но приблизительно 50% были американскими кокер спаниелями. Лазерные обработки проводились 3–4 мм кзади от лимба на 30–40 точках, в средней дозе 85 Дж на глаз. Непосредственная величина ВГД после лечения 11,3 ± 7,8 мм рт.ст. (величина ВГД перед процедурой 45 ± 10 мм рт.ст.). После процедуры наблюдался немедленный всплеск ВГД, которое стабилизировалось парацентезом ПКГ, и среди четырех глаз этот пик был ассоциирован с потерей зрения. ВГД в размере 30 мм рт.ст. или менее наблюдалось в 110 из 136 глаз через 8 нед, в 69 из 106 глаз через 6 мес и в 45 из 88 глаз через 1 год. Основными осложнениями были изъязвление роговицы, образование катаракты, внутриглазное кровоизлияние, отслойка сетчатки и фтизис глазного яблока. При проведении теста угрозы положительные результаты были получены на 21 из 37 глаз (57%) через 8 нед, 11 из 30 глаз (37%) через 6 мес и 11 из 19 глаз (53%) через 1 год. Из 45 глаз, которые испытывали положительный результат теста угрозы до лазерной терапии, только 10 (5,5%) по-прежнему оценивались как зрячие через 12 мес. Результаты этого исследования предполагают, что диодно-лазерная циклофотокоагуляция может быть эффективной при снижении ВГД в течение 1 года (50% глаз), но менее эффективна при сохранении зрения (22%).

В двух исследованиях из Австралии транссклеральная циклофотокоагуляция с диодным лазером применялась у собак с глаукомой после интракапсулярной экстракции хрусталика после смещения хрусталика и с первичной глаукомой (Hardman & Stanley, 2001; O’Reilly et al., 2003). Примерно у 16% из 99 пациентов с интракапсулярным удалением хрусталика развилась глаукома. Зонд диодного лазера с размером пятна 600 мкм помещали перпендикулярно (вызывали слабые склеральные отпечатки) глазному яблоку на 20–25 участках 4 мм кзади от лимба. Мощность 1000 мВт за 5000 мс, поданная в среднем 125 Дж на глаз. Диодная лазерная циклофотокоагуляция давала адекватный контроль ВГД в 15 из 20 глаз (75%) без лекарств через 1 мес после терапии. Через 12 мес 8 из 15 глаз (53%) имели зрение, а 7 из 15 глаз (47%) были незрячими.

Хирургическая терапия, описанная для собак, может применяться и у кошек, однако редко, как правило, в результате позднего проявления клинических признаков заболевания, вторичного характера большой доли случаев кошачьих глауком (наиболее часто глаукомы кошек являются увеальными) и предположительного риска развития у кошек посттравматической саркомы после воздействия лазерной энергии.

По данным источника [5], настоящая рекомендация контактной диодной лазерной циклофотокоагуляции для зрячих глаз оставляет 1,2 Вт на место с продолжительностью 1,2 с в 35 участках (20 дорсальных и 15 вентральных), в общей сложности 50 Дж на глаз. Энергия доставляется на расстоянии 3–4 мм кзади от лимба. Больше энергии лазера может потребоваться для слепых глаз. Медикаментозное лечение глаукомы и противовоспалительная терапия иридоциклита после процедуры должны продолжаться до тех пор, пока ВГД не уменьшится и воспаление не стабилизируется.

В своей практике мы применяем протоколы, разработанные и рекомендованные для ветеринарии ведущей мировой фирмой по производству лазерного оборудования Iridex: «Treatment guidelines for veterinary procedures by Iridex», представленные ниже, но, безусловно, в случае каждого животного врач может использовать индивидуальные протоколы исходя из данных источников, каждой конкретной ситуации и личного опыта (рис. 3, 4, 13).

Руководство по лечению глаукомы при помощи транссклеральной диодной лазерной циклофотокоагуляции для ветеринарии Iridex

Существуют 2 основных протокола, используемых для лечения глаукомы у собак.

- Высокая мощность с короткой продолжительностью воздействия.

- Меньшая мощность с большей продолжительностью воздействия.

Во время процедуры оба протокола создают пятна (точечные ожоги), которые ассоциированы с кипением внутриклеточной жидкости и ВГЖ. Это проявляется разрушением ткани и уменьшением белковой коагуляции. Данные участки также могут увеличивать послеоперационное воспаление.

Лечебные параметры

1) Высокая мощность/Короткая продолжительность воздействия.

Это параметры для наиболее часто применяемого лечебного протокола. Около 50% ветеринарных врачей, выполняющих данную процедуру, до сих пор используют этот протокол.

Случаи классификации (только для собак).

- Профилактическая процедура: ВГД менее 30 мм рт.ст.: нет клинических признаков; поражен парный глаз.

- Острая глаукома: ВГД более 30 мм рт.ст.; продолжительность менее 3 дней; глаз потенциально зрячий.

- Хроническая глаукома: ВГД изменчиво; +/- увеличение глазного яблока в размере; +/- атрофия сетчатки; слепота.

Классификация

ВГД  до операции

Точки воздействия

Джоули/Точки

Профилактическая процедура

Менее 30 мм рт.ст.

15–25

33,75–56,25

Острая/Хроническая

Более 30 мм рт.ст.

35–50

78,75–112,50

 

Сила: 1500 mW.

Продолжительность: 1500 мс (2,25 Дж).

Места воздействия

Первые 5 мест (слабо пигментированные глаза могут потребовать больше мощности):

Если пятен нет, увеличить мощность до 1750 мВт (1,75 Вт).

Если 2–3 пятна, поддерживаем мощность 1500 мВт (1,5 Вт).

Если 4–5 пятен, уменьшаем мощность, пока пятна будут проявляться в 50–75% точек приложения.

Внимание! Пятна должны проявляться в 50–75% обработанных мест (рис. 5, рис. 6).

2) Низкая мощность/Длительная продолжительность воздействия.

Эти параметры для более деликатного лечения являются альтернативой лечения с высокой мощностью/Короткой продолжительностью воздействия, что является лучшим протоколом для сохранения зрительного потенциала.

Мощность: 1000 мВт.

Продолжительность: 4000 мс.

Точки воздействия:

- зрячие глаза 15–25;

- слепые глаза 25–50.

Пятна должны проявиться не более чем в 50% обработанных мест.

Предоперационная подготовка

0,5 мг/кг Benamine (Флунексин меглумин)

Техника

Аппликации зондом, расположенным перпендикулярно склере в каждой точке, избегая позиции 3 и 9 ч, избегая участков пигментации в конъюнктиве.

Необходимо частое увлажнение обрабатываемых областей соляным раствором.

Лечение в дорсальной части лимба

Первые 20–30 точек сверху: 3 мм кзади от лимба последовательно 0,75–1 мм в обычных глазах и 3,5–4,0 мм кзади от лимба в буфтальмичных глазах.

Лечение в вентральной части лимба

Следующие 15–20 точек внизу 3 мм кзади от лимба зондом.

Для определения расстояния используйте измеритель.

Послеоперационная терапия

4 мг триамценолона ацетата субконъюнктивально.

Местный антибиотик/кортикостероид 3 раза в день 14 дней.

В 90% случаев ВГД резко поднимается сразу после процедуры. ВГД должно быть стабилизировано при помощи парацентеза 30G иглой для стабилизации ВГД  до 10–15 мм рт.ст. Необходимо мониторировать глаз в течение нескольких часов после процедуры. Могут потребоваться множественные парацентезы.

Транссклеральная лазерная циклофотокоагуляция имеет преимущества в виде неинвазивности метода и относительной быстроты выполнения. Однако оборудование является дорогостоящим и требует соответствующих навыков работы на нем. Кроме того, управление послеоперационным периодом может быть проблематичным, так как зачастую могут возникать послеоперационные осложнения.

Осложнения лазерной циклофотокоагуляции

1. Послеоперационное повышение ВГД (немедленный пик подъема ВГД сразу после процедуры, который решается парацентезом ПКГ).

2. Увеит (помутнение ВГЖ, фибрин в ПКГ, гипопион, интраокулярное кровоизлияние и т.д.) (рис. 8, 9).

3. Язвенный кератит (рис. 7).

4. Кератоконъюнктивит Sicca.

5. Катаракта.

6. Отслойка сетчатки (рис. 10–12).

7. Неадекватный контроль ВГД:

- процедура может потребовать повтора;

- плохо пигментированные глаза абсорбируют меньше энергии и хуже отвечают на процедуру;

- чрезмерное применение капель, снижающих ВГД, приводит к фтизису глазного яблока.

8. Риск повреждения хрусталика от лазерной энергии с возможным развитием внутриглазной саркомы не был оценен у кошек, но такая вероятность существует, так как кошки крайне предрасположены к данной неоплазии. По данным Trost et al., 2007, описывается диодная лазерная циклофотокоагуляция, выполненная двум кошкам с первичной глаукомой с субоптимальными результатами.

Кроме того, после рассеянного воздействия лазерной энергии возникает депигментация век (рис. 7).

Из личного опыта осложнения, возникающие после лазерной циклофотокоагуляции, являются кратковременными и стабилизируются при своевременном их выявлении, что делает данную процедуру методом выбора в хирургическом лечении глаукомы в случаях, когда медикаментозная терапия является неэффективной.

 Литература

1. Petersen–Jones S., Crispin S. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology.  2002.

2. Stades F.C., Wyman M., Boevé M.H., Neumann W., Spiess B. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner.  2007.

3. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Edition 4 ISBN: 978-0-7216- 0561-6 Copyright © 2008, 2001, 1990, 1981 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

4. Dubielzig R.R., Ketring K., McLellan G.J., Albert D.M. Veterinary Ocular Pathology a comparative review. . 2010.

5. Veterinary ophthalmology. edited by K.N. Gelatt, B.C. Gilger, T.J. Kern. 5th ed.

6. Martin C.L. Opthalmic Disease in Veterinary medicine. , 2010.

7. Gelatt K.N. Essentials of Veterinary ophthalmology. 2014.

8. Dziezyc J., Millichamp N.J. Color Atlas of Canine and Feline Ophthalmology. 2004.

9. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Edition 4 ISBN: 978-0-7216- 0561-6 Copyright © 2008, 2001, 1990, 1981 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

10. Barnett Кeith. Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology, 2006.

 

 

 

 

 

Диодный лазер Рис. Зонд диодного лазера для транссклерального лечения глаукомы Помещение зонда диодного лазера на склеру (до начала процедуры и во время процедуры) Помещение зонда диодного лазера на склеру (до начала процедуры и во время процедуры) Проведение гониоскопии при помощи гониолинзы Баркана собаке с первичной закрытоугольной глаукомой Множественные точки транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции у собаки (стрелки) [5] Множественные точки транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции у собаки непосредственно после процедуры Депигментация век и язвенный кератит после лазерной циклофотокоагуляции Гипопион в ПКГ, депигментация век и язвенный кератит у собаки после лазерной циклофотокоагуляции Биомикроскопия с выраженным помутнением ВГЖ у собаки после лазерной процедуры Внешний вид переднего отрезка и картина глазного дна глаза собаки с первичной глаукомой до проведения лазерной процедуры (наблюдается выраженный отек ДЗН) Внешний вид переднего отрезка и картина глазного дна глаза собаки с первичной глаукомой до проведения лазерной процедуры (наблюдается выраженный отек ДЗН) Внешний вид переднего отрезка и картина глазного дна глаза собаки с первичной глаукомой после проведения лазерной процедуры (отек ДЗН уменьшился, но появились небольшие кровоизлияния на сетчатке и перипапиллярная отслойка сетчатки) Внешний вид переднего отрезка и картина глазного дна глаза собаки с первичной глаукомой после проведения лазерной процедуры (отек ДЗН уменьшился, но появились небольшие кровоизлияния на сетчатке и перипапиллярная отслойка сетчатки) ФАГ глаза собаки с клиническими проявлениями глаукомы ФАГ парного глаза собаки с первичной глаукомой без клинических проявлений Измерение отступа от лимба перед проведением лазерной циклофотокоагуляции
Назад в раздел