Криохирургия как метод лечения саркоида у лошадей
Криохирургия как метод лечения саркоида у лошадей
Еще фото

Автор (ы):  М. Ковач, Р. Алиев, С. Лавров, М. Погорелов
Организация(и):  Ветеринарная клиника «Новый Век», Москва; Инновационная компания «Биостандарт», Белгород
Журнал:  №2 -2017

УДК: 619:616-002.182:636.1

В период с 2007 по 2016 гг. криохирургии подверглись 37 лошадей с различными формами саркоида. Криохирургическое лечение приводило к полному излечению только у лошадей с острыми, одиночными саркоидами небольшого размера и с явными границами, которые классифицировались нами как скрытые, узловые или веррукозные (бородавчатые).
Криохирургическое лечение имело частичный успех (рецидив до 38 %), если это были большие по размеру саркоиды (невозможность ушивания раны наглухо), если одновременно удаляли многочисленные близко расположенные друг к другу саркоиды, а также если саркоиды были злокачественные или смешанного типа.

The evaluation of the cryosurgical treatment of equine sarcoids
In the period from 2007 to 2016 underwent cryosurgery 37 horses with different forms of equine sarcoids. Cryosurgery treatment result to complete recovery only in horses with single equine sarcoids, clear boundaries and not large, which are primarily classified by us as оccult-flat, nodular and verrucose-gray.
Cryosurgical treatment had partial success (38 % recurrence rate), if they were large in size (inability after surgery to suture the wound tightly), if sarcoid were numerous, closely spaced to each other, and if sarcoid were fibroblastic-fleshy, malevolent- malignant or mixed type.

Введение

Саркоид  (лат. equinesarkoids) – фибробластично-эпителиальная опухоль кожи. Считается самым распространенным новообразованием у лошадей, ослов и зебр. Частота возникновения у лошадей по данным разных авторов 2–12%, у зебр – до 24 % [11, 16]. На долю саркоида приходится 40% всех новообразований у лошадей [1].

На сегодняшний день признанной считается теория, связывающая образование саркоида у лошадей с заражением ДНК-папилломавирусом крупного рогатого скота (ВPV-1 и BPV-2) [6, 14, 23]. Этот вирус находится как в самом саркоиде, так и на соседних участках кожи, а также в крови здоровых и больных лошадей [2]. Считается что для развития саркоида, кроме  инфицирования вирусом, имеют значение и другие факторы, как, например, генетическая предрасположенность. Это связано с наличием особенной структуры клеточных мембран главного комплекса гистосовместимости,  лошадиного лейкоцитарного антигена, за который ответственны аллели одного гена ELA W 13 [1, 3]. К другим факторам, которые дают предрасположенность к развитию саркоида лошади, можно отнести микротравмы кожи. Заболеваемость всегда выше при пастбищном содержании и особенно в жаркое время года, что связано с насекомыми, которые являются переносчиками папилломавируса. Саркоиды могут возникнуть в любом возрасте, но чаще от 3 до 6 лет [11]. Мерины более склонны к развитию заболевания, чем жеребцы или кобылы.

На основе клинических и гистологических характеристик различают 6 типов саркоида лошадей (15).

1. Скрытый (плоский) саркоид – проявляется шелушением и шероховатостью кожи и умеренной алопецией (рис. 1).

2. Веррукозный (бородавчатый) саркоид – более чешуйчатый, сухой, с полной алопецией, утолщением и гиперкератозом кожи в виде бородавок, бугорков и трещин, размером не более 6 см (рис. 2).

3. Фибробластный саркоид – под кожей образуются плотные узелки с язвами различного диаметра. Довольно быстро разрастаются в огромные опухоли, часто изъязвляются и воспаляются (рис. 3).

4. Узловой саркоид – полностью подкожно расположенные опухоли в форме узелков различных размеров. Поверхность кожи может быть не изменена (рис. 4).

5. Злокачественный саркоид – распространяется вдоль фасций и лимфатических сосудов в виде шнуров опухолевой ткани с вкраплениями узелков и вторичных изъязвленных поражений (рис. 5). 

6. Смешанный саркоид – комбинация двух и более типов (рис. 6).

Саркоид, в зависимости от формы, локализации и размера, кроме эстетических изменений и агрессивности поражений, часто вызывает нарушение работоспособности и функции лошади.

Точный диагноз новообразования возможно установить только гистологическим исследованием биоптата. Гистологически саркоид имеет разные формы, часто похож на фибросаркому, но имеет различную степень пролиферации эпидермиса, гиперплазию кератина, гиперкератоз, акантоз и расширение сосочкового плоскоклеточного слоя кожи с незрелыми фибробластами различных размеров (рис. 7).

Существуют разные методы лечения саркоида у лошадей, которые можно грубо разделить на консервативные и хирургические [20]. Иногда у молодых лошадей можно заметить спонтанную регрессию саркоидного новообразования [2]. К консервативным методам лечения относят использование различных препаратов (мази, крема, инъекционные растворы) непосредственно в область роста саркоида. Одним из консервативных методов лечения является химиотерапия. Чаще всего при размере саркоида не более 2 см в этих целях применяется цисплатин в дозе 10 мг в виде масляной эмульсии, которую вводят непосредственно в опухоль [12]. Рекомендуется минимум 4 обработки. Показатель успеха достигает  90% в течение двух лет. Если опухоль больше, то необходимо сначала удалить ее хирургическим путем. Недавно были опубликованы данные об эффективном лечении саркоида комбинацией цисплатина и электрохимиотерапии [22]. Есть сообщения об успешном применении при введении в зону поражения фактора некроза опухоли (TNF) в комбинации с производными ксантина, а также есть сведения о высокой эффективности при местном применении мази или инъекции 5-фторуроцила  и  блеомицина [5, 21] В последнее время большую популярность в Англии имеет так называемая «ливерпульская мазь» – содержит соли тяжелых металлов, масло розмарина и цитотоксические препараты (5-фторурацил и тиоурацил). Декларируется 70% успех [1]. Также в этих целях применяется Альдера (имиквимод) – крем, который изменяет иммунную систему и обладает антивирусными и противоопухолевыми эффектами [9, 17, 19]. Новый препарат – Xxterra (лапчатка) – крем, который содержит хлорид цинка (20%  концентрации) и различные алкалоиды, также уничтожает опухолевые клетки саркоида лошади [20]. Есть сообщения о применения с определенным эффектом аутогенных вакцин [18]. Иногда при лечении саркоида у лошадей применяется и радиационная терапия с использованием радиоактивных изотопов (Strontium, Caesium, Iridium) [1].

При небольших новообразованиях, прежде всего около глаза, применяется и  иммунотерапия. Большую популярность имеет местное многократное применение вакцины – Bacillus Calmette-Guerin (BCG) или противотуберкулезная прививка. Механизм действия обусловлен способностью экстрактов клеточных стенок бактерий Mycobacterium bovis и пропионобактерий стимулировать клеточноопосредованный иммунный ответ, что может привести к регрессии саркоида лошади. Процент успешного лечения таким способом колеблется между 35–70% [10, 20].

На сегодняшний день в мире чаще всего применяют хирургическое иссечение новообразования лошади, несмотря на то, что часто происходит рецидив заболевания – от 18–70% [20]. Разрушение  саркоида  у лошадей возможно и хирургическим лазером или термокоагуляцией [4]. Число рецидивов при этом меньше, чем при классической хирургической технике, что связано с возможностью иссечь дно раны и разрушить оставшиеся опухолевые клетки [1].

Одним из методов лечения саркоида лошадей является криодеструкция – метод, основанный на быстром локальном замораживании биологических тканей сверхнизкими температурами [13, 20]. Криоагентом служит жидкий азот, температурой минус 196 градусов по Цельсию. Криохирургия – это совокупность методов классической хирургии и криодеструкции. В 2007 г. ветеринарная клиника «Новый Век» впервые в Российской Федерации начала использование криохирургического лечения саркоида у лошадей. В этой работе описан наш 10-летний опыт лечения саркоида у лошадей комбинацией стандартной хирургии с криодеструкцией.

Материалы и методы

В период с 2007 по 2016 гг. в ветеринарной клинике «Новый Век»  были подвергнуты лечению 37 лошадей  с различными формами, числом и локализацией саркоида. Возраст лошадей составил от 3 до 22 лет (в среднем 14,3 лет). Чаще всего это были лошади с многочисленными большими саркоидами, прежде всего, в области препуция, на  брюшной стенке, шеи, конечностях и голове (около глаз и ушей). Большинство лошадей поступали к нам на лечение после неоднократных неудачных попыток хирургического лечения, т.е. мы имели дело с рецидивом заболевания. По гистологической структуре чаще всего саркоид был представлен  смешанной формой (фибробластный, веррукозный, узловой).

Криохирургическое лечение чаще всего проводилось под общей ингаляционной анестезией. При локализации саркоида на шеи, хвосте или промежности операция проводилась на стоящем животном под седацией и местной анестезией. Первым этапом делали классическое  хирургическое удаление с захватом примерно 1–2 см здоровой ткани. После этого сразу проводили криодеструкцию подлежащих тканей, включая стенки и дно раны. На местах, где было невозможно хирургическое удаление, проводилась только криодеструкция саркоида.

Для криодеструкции мы использовали современный автоматизированный передвижной криохирургический азотный аппарат АКАп-«КРИО-МТ» (рис. 8). Этот криохирургический аппарат имеет большую криогенную мощность, обеспечивающую максимальную скорость замораживания патологической ткани и позволяющую провести операцию полностью в автономном режиме, в т.ч. поддержание заданной температуры в месте контакта криоаппликатора с тканью, что делает его уникальным в своем роде в мире. Составные части аппарата для криодеструкции – это наконечник направленного по площади действия и оригинальные аппликаторы из пористых материалов титана и никелида титана (пористость 40–60%, размер пор – 6–10 мкм). Температура на контакте криоаппликатора с кожей составляла минус 210 °С, то есть  ниже температуры жидкого азота  (-196 °С).

Всегда, когда это было возможно, после криодеструкции проводилось хирургическое ушивание раны наложением кожного шва между здоровыми участками.  На местах, где было невозможно ушить рану наглухо из-за большого размера саркоида, проводилось обязательно уменьшение размеров открытой раны путем сближения самых отдаленных краев. Такие лошади в постоперативном периоде, кроме системных антибиотиков, обязательно подвергались ежедневному промыванию раны антисептическими растворами в течение 6–7 дней.

Время постоперационного наблюдения оставляло от 1 до 2 лет.

Результаты исследования

На основе наших  наблюдений, ни один случай криохирургического лечения саркоида не имел явных побочных явлений (образование массивного крионекроза), кроме проходящего отека и экссудатного выделения в течение нескольких дней после проведенной процедуры (рис. 9)

Криохирургическое лечение имело почти 100%  успех (не наблюдали рецидив заболевания) в случае одиночных саркоидов небольшого размера, недавно обнаруженных, которые имели явные границы. Вышеперечисленные саркоиды принадлежали чаще всего к скрытому, веррукозному (бородавчатому) или узловому типу и были локализованы в области шеи, живота, груди, на хвосте и частично на голове (не включая области около орбиты глаз) (рис. 10, 11, 12).

Криохирургическое лечение имело частичный успех (рецидив до 38%),  если саркоиды имели большой размер (невозможность полного сопоставления краев операционной раны или расхождение швов в ранний послеоперационный период), если одновременно вырезаны многочисленные близко расположенные  друг к другу саркоиды, а также если это были злокачественные или саркоиды смешанного типа. Рецидив чаще встречался, если саркоид был локализован на препуции, в паховой области, подлоктевой области, промежности, около глаз и на проксимальной части конечностей. Также плохой успех нашего лечения был отмечен у лошадей, подвергнутых раньше неоднократным безуспешным попыткам хирургического лечения вне условий клиники. По нашим наблюдениям, не полностью удаленная опухоль почти всегда (95%) дает рецидив заболевания в течение нескольких месяцев, но эти рецидивы не были так агрессивны, как рецидивы до криохирургии.

Обсуждение

Саркоид  – частое новообразование лошадей, которое не дает метастазы во внутренние органы. Чаще всего возникает  на нескольких участках кожи одновременно, что подтверждается и нашими наблюдениями. Прежде всего мы сталкивались с  локализацией саркоида около препуция, в паховой области и в области  живота. Мы никогда не отмечали саркоид на спине или крупе лошади, а также в дистальных частях конечности и около копыта.

Криохирургическое лечение, по нашему опыту, – очень эффективный метод лечения саркоида, но только не в запущенных случаях с многочисленной локализацией, более злокачественных форм. Механизм криодеструкции осуществляется в несколько этапов: дегидратация клеток, механическое повреждение клеточных мембран и клеточных тел кристаллами льда, денатурация фосфолипидов в клеточных мембранах, прекращение подвижности внутриклеточной жидкости и развитие очага ишемического некроза в результате остановки кровотока в объеме замороженной ткани. Интенсивность криодеструкции зависит от индивидуальной устойчивости тканей к холоду, ее температуры и скорости охлаждения, экспозиции, а также скорости и времени оттаивания тканей.

При криохирургическом лечении саркоида необходимо соблюдать определенные правила – саркоид быстро охлаждают до минус 20 °С для замораживания всех клеточных структур. Процесс замораживания должен проводиться быстро, так как в противном случае происходит сохранение клеток новообразования. Цикл быстрого замораживания должен сменяться медленным оттаиванием до плюс 20 °С. Именно в этой фазе происходит  рекристаллизация мелких кристаллов льда в большие, что дополнительно вызывает разрыв внешних клеточных мембран опухолевых клеток. Время медленного оттаивания должно быть минимум в  3–4 раза дольше, чем время замораживания. Это таяние приводит к тому, что, с одной стороны, происходит разрушение клеток, а с другой – усылается образование тромба в капиллярах, тем самым уменьшая кровообращение и поступление кислорода в опухолевые клетки (если они еще присутствуют). Уровень смертности обработанных таким образом клеток приближается к 100%.

Успех криохирургического лечения при лечении новообразований кожи у лошадей напрямую зависит от используемого аппарата,  метода, экспозиции и температуры криодеструкции. Для криодеструкции саркоида мы использовали новейший тип  аппаратов российского производства – автоматизированный передвижной криохирургический азотный аппарат АКАп-«КРИО-МТ», который не уступает зарубежным аналогичным аппаратам, а по многим характеристикам и превосходит их. Можно сказать, это редкая область, где российские технологии могут конкурировать с мировыми лидерами в этой области.  По этой причине, данный вид аппаратов уже широко применяется в России и во многих странах мира в медицине людей (в онкологии, урологии, нейрохирургии, офтальмологии и косметической медицине). 

Преимущества криохирургического лечения не только саркоида, а и других новообразований  как лошадей, так и других животных и человека достаточно известны: хороший гемостатический эффект, высокая абластичность (принцип вмешательства, позволяющий максимально снизить риск переноса опухолевых клеток в другие ткани и органы) за счет нарушения микроциркуляции и быстро возникающего отека вокруг зоны замораживания, возможность проведения многократных повторных циклов воздействия, относительная безопасность и простота в выполнении [1, 13]. Из-за повышенной активности (митоз) опухолевых клеток они более биологически чувствительны к изменениям температуры, чем здоровые клетки.

Главные недостатки криодеструкции [10]: дорогая технология, сложность оценки глубины промораживания, возможность образования массивного крионекроза, возникновение перифокального отека тканей, который возникает на этапе оттаивания.  Контроль криодеструкции трудно реализовать. Поэтому мониторинг  должен проводиться косвенным образом, чтобы  не только заморозить клетки саркоида  но и избежать чрезмерного латерального крионекроза здоровой ткани. Эти недостатки мы в нашем исследовании не наблюдали. Контролируемая и направленная криодеструкция криохирургическим аппаратом АКАп-«КРИО-МТ»  уничтожает новообразование, не повреждая при этом здоровые структуры, т.е. не вызывает явных побочных явлений.

Рецидив  после стандартного хирургического лечения происходит довольно часто и имеет агрессивную форму (большие размеры, выраженную злокачественность) [1, 20]. Криохирургическое лечение явно уменьшает шансы возникновения повторного саркоида, в сравнении со стандартной хирургией. Возможно, это связано с замораживанием мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тем самым предотвращая распространение опухолевых клеток (и самого вируса). Считается также, что разрушение опухоли холодом усылает иммунный ответ против измененной ткани [20]. После проведенного криохирургического лечения (стандартная хирургия и криодеструкция) мы ни в одном случае не замечали рецидива худшей формы. По нашему опыту, при хирургическом иссечении важно минимально, до 1,5–2 см от саркоида, удалить здоровый участок кожи. Всякий раз, когда это возможно, после удаления саркоида концы раны должны быть ушиты наглухо. Если это невозможно или шов расходится,  шансы рецидива многократно увеличиваются. Так как удаление больших по размеру саркоидов всегда приводит к недостатку кожи, то полное закрытие раны невозможно. На этом месте, кроме воспаления (инфицирование бактериями и вирусами, в том числе и папилломавирусом), происходит интенсивной рост не только грануляционной ткани (дикого мяса), но и саркоида. Этим объясняется, почему при удалении больших саркоидов очень высока степень рецидивов. Кожная трансплантация для закрытия обширных дефектов  по причине частого инфицирования дает очень часто отрицательный результат.

До начала лечения саркоида криохирургией, кроме подробного анамнеза, необходим тщательный клинический осмотр лошади для  уточнения локализации, формы и размера саркоида. Важно, чтобы криохирургическое лечение начиналось в  ранней стадии заболевания и в комбинации с местными консервативными методами лечения.  Рецидивы заболевания должны рассматриваться с особой тщательностью, так как они, как правило, более агрессивны, чем начальная опухоль.

На сегодняшний день, кроме криохирургии, известно много эффективных способов лечения саркоида,  поэтому прогноз стал еще лучше. Одним из самых новых методов лечения саркоида является фотодинамическая терапия, основанная на применении светочувствительных веществ  – фотосенсибилизаторов (как пример, δ-аминолевулиновая кислота) и видимого света определенной длины волны [7]. Так как существует большая частота возникновения саркоида у лошадей по всему миру, а дорогое лечение не всегда дает хорошие результаты, в последнее время  идут активные исследования для производства эффективной вакцины против саркоида, что дает надежду уменьшить эту актуальную проблему в медицине лошадей [8, 18].

   Литература

 

1. Bergvall K.E. Sarcoids. Vet Clin North Am Equine Pract. 2013 Dec; 29 (3): 657–71.

2. Bogaert L., A. Martens M. High prevalence of bovine papillomaviral DNA in the normal skin of equine sarcoid-affected and healthy horses.  Veterinary Microbiology. 2008; 129 (58–68).

3. Broström H. Equine Sarcoids. A Clinical and Epidemiological Study in Relation to Equine Leucocyte Antigens (ELA). Acta vet. scand. 1995; 36 (223–236).

4. Compston P.C., Turner T. Laser surgery as a treatment for histologically confirmed sarcoids in the horse.Equine Vet J. 2016; 48 (4): 451.

5. Fürst M. Klinische Studie über den Einsatz von Bleomycin bei der Behandlung von Equinen Sarkoiden. Dissertation Pferdeklinik. Vetsuisse – Fakultät der Universität. Zürich, 2007.

6. Gaynor A.M., Zhu K.W. Localization of Bovine Papillomavirus Nucleic Acid in Equine Sarcoids.Vet Pathol. 2016; 53 (3): 567–73.

7. Golding J.P., Kemp-Symonds J.G. Glycolysis inhibition improves photodynamic therapy response rates for equine sarcoids. Vet Comp Oncol. 2017; Jan 27 (1).

8. Hainisch E.K., Abel-Reichwald H. Potential of a BPV1 L1 VLP vaccine to prevent BPV1- or BPV2-induced pseudo-sarcoid formation and safety and immunogenicity of EcPV2 L1 VLPs in the horse. J Gen Virol. 2016; Dec 7. (12).

9. Haspeslagh M., Taevernier L. Topical distribution of acyclovir in normal equine skin and equine sarcoids: An in vitro study. Res Vet Sci. 2016; 106: 107–-11,.

10. Klein W.R. Equine sarcoid: BCG immunotherapy compared to cryosurgery in a prospective randomised clinical trial. Cancer Immunol Immunother. 1986; 21: 133–140..

11. Knowles E.J. A database survey of equine tumours in the United Kingdom. Equine Vet J. 2016; 48 (3): 280–4.

12. Knottenbelt D.C., Walker J.A. Topical treatment of the equine sarcoid. Equine vet. Educ. 1994; 6 (2): 72–75..

13. Lane J.G. Treatment of Equine Sarcoids by Cryosurgery. Equine vet. J. 1977; 9,3, 127-133,.

14. Nasir L., Brandt S. Papillomavirus associated diseases of the horse. Vet Microbiol.  2013; 29; 167 (1–2): 159–67.

15. Martens A., De Moor A. Histopathological characteristics of five clinical types of equine sarcoid. Research in Veterinary Science. 2000; 69 (3): 295–300.

16. Nel P.J., Bertschinger H. Descriptive study of an outbreak of equine sarcoid in a population of Cape mountain zebra (Equus zebra zebra) in the Gariep Nature Reserve. Journal of the South African Veterinary Association. 2006; 77 (4): 184–190.

17. Nogueira S.A., Torres S.M. Efficacy of imiquimod 5% cream in the treatment of equine sarcoids: a pilot study. Vet Dermatol. 2006; 17 (4): 259–265.

18. Rothacker C.C., Boyle A.G., Levine D.G. Autologous vaccination for the treatment of equine sarcoids: 18 cases (2009-2014). Can Vet J. 2015; 56 (7): 709–14,.

19. Stadler S., Kainzbauer C. Successful treatment of equine sarcoids by topical aciclovir application. Vet Rec. 2011; 168 (7): 187.

20. Scagliarini A., Bettini G. Treatment of equine sarcoids. Vet Rec. 2012; 171 (13): 330.

21. Stewart A.A., Rush B., Davis E. The efficacy of intratumoural 5-fluorouracil for the treatment of equine sarcoids. Australian Veterinary Journal.  2006; 84 (3): 101–106,.

22.Tozon N. Electrochemotherapy as a single or adjuvant treatment to surgery of cutaneous sarcoid tumours in horses: a 31-case retrospective study. Vet Rec. 2016; 179 (24): 627.

23. Yuan Z., Gallagher A. Bovine papillomavirus infection in equine sarcoids and in bovine bladder cancers. Veterinary Journal.  2007; 174 (3): 599–604.

 

 

 


Скрытый (плоский) саркоид Веррукозный (бородавчатый) саркоид Фибробластный саркоид Узловой саркоид Злокачественный саркоид Смешанный саркоид Гистологическая картина саркоида лошади Криохирургический азотный аппарат АКАп- КРИО-МТ Этапы криохирургического лечения узлового саркоида на губе лошади: перед операцией, во время операции, 3-й день после операции, 3 недели после операции Криохирургическое лечение саркоида конечности (во время операции и через 3 месяца после операции) Криохирургическое лечение саркоида на хвосте лошади Криохирургическое лечение саркоида промежности (перед операцией, во время операции, сразу после операции)
Назад в раздел