nvc866x136May.png

Видео






МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЙ ПЕЧЕНИ
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЙ ПЕЧЕНИ


Автор (ы):  Н.В. Митрохина, к.в.н., ветеринарный врач-патоморфолог, генеральный директор «Ветеринарного центра патоморфологии и лабораторной диагностики доктора Митрохиной»
Журнал:  №2 - 2018

УДК: 619.616.5-006.81

Ключевые слова: биопсия, патоморфология, печень, гепатит, гепатоцит, долька

Key words: biopsy, pathomorphology, liver, hepatitis, hepatocyte, lobule

Аннотация
Биопсия – метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма с диагностической целью. Биопсия выполняется при подозрении на заболевание, диагноз которого не может быть установлен достоверно или полноценно с помощью других методов исследования. Для диагностики заболеваний печени часто применяется биопсия под контролем УЗИ. Преимуществом данного метода исследования является тот факт, что ткань органа можно осмотреть непосредственно, а не через другие ткани, как при УЗИ или рентгенографии. Кроме того, окрашивание разными красителями и иммуногистохимическими метками дает массу дополнительной информации о функциональном состоянии органа.

Summary
Biopsy is a method of investigation in which an intravital fence of cells or tissues from the body with a diagnostic purpose is carried out. A biopsy is performed when a disease is suspected, the diagnosis of which can not be established reliably or fully with the help of other research methods. To diagnose liver diseases, a biopsy is often used under the supervision of ultrasound. The advantage of this method of research is the fact that organ tissue can be examined directly, and not through other tissues, as with ultrasound or radiography. In addition, staining with different dyes and immunohistochemical labels gives a lot of additional information about the functional state of organa.
Сокращения:
БП – биопсия печени, ВГ – вирусный гепатит, ПН – печеночная недостаточность, МП – микропрепарат, АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатаминотрансфераза.
Введение
Традиционно структурно-функциональной единицей печени считают печеночную дольку, имеющую на гистологических схемах шестиугольный вид. Согласно классическому представлению, эта долька образована печеночными балками, радиально расположенными вокруг терминальной печеночной венулы (центральной вены) и составленными из двух рядов гепатоцитов. Между рядами печеночных клеток находятся желчные капилляры. В свою очередь, между печеночными балками тоже радиально, от периферии к центру, проходят внутридольковые синусоидные кровеносные капилляры. Поэтому каждый гепатоцит в балке одной своей стороной обращен к просвету желчного капилляра, в который он секретирует желчь, а другой – к кровеносному капилляру, в который он выделяет глюкозу, мочевину, белки и другие продукты.

Сокращения:

БП биопсия печени, ВГ – вирусный гепатит, ПН – печеночная недостаточность, МП – микропрепарат, АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатаминотрансфераза.

Введение

Традиционно структурно-функциональной единицей печени считают печеночную дольку, имеющую на гистологических схемах шестиугольный вид. Согласно классическому представлению, эта долька образована печеночными балками, радиально расположенными вокруг терминальной печеночной венулы (центральной вены) и составленными из двух рядов гепатоцитов. Между рядами печеночных клеток находятся желчные капилляры. В свою очередь, между печеночными балками тоже радиально, от периферии к центру, проходят внутридольковые синусоидные кровеносные капилляры. Поэтому каждый гепатоцит в балке одной своей стороной обращен к просвету желчного капилляра, в который он секретирует желчь, а другой – к кровеносному капилляру, в который он выделяет глюкозу, мочевину, белки и другие продукты.

Схема 1. Строение печеночной дольки


Ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока расположены рядом, у наружной границы дольки и составляют портальную триаду. На периферии каждой дольки находится несколько таких портальных триад


Рис. 1. Гистологическая структура печеночной дольки. От центральной вены радиально расходятся печеночные балки. 

В препарате визуализируется портальная триада. Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40.

 

Печень является уникальным органом, поддерживающим гомеостаз. Она осуществляет трансформацию экзогенных аминокислот, углеводов, липидов и витаминов, синтез сывороточных белков, образование желчи, детоксикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена и ксенобиотиков. Ввиду многообразия функций болезни печени проявляются самыми разнообразными симптомами и синдромами.

О нарушении функции печени можно судить по ряду клинических симптомов и результатов лабораторных тестов. Следует иметь в виду, что клиническая симптоматика развивается тогда, когда суммарная функция гепатоцитов падает ниже того уровня, который необходим для поддержания гомеостаза. Поэтому даже при значительных морфологических поражениях органа, суммарная его функция может быть сохранена. Для определения степени нарушения функции органа используют ряд биохимических тестов. Так, например, концентрация сывороточного билирубина отражает транспортную функцию печени и степень выраженности желтухи, активность щелочной фосфатазы показывает наличие холестаза, концентрация альбумина отражает синтетическую функцию и т.д. В случаях, когда данных клинического и биохимического обследования не достаточно для постановки диагноза, назначают биопсию печени.

Морфологические изменения паренхимы печени при различных заболеваниях

Острый гепатит

Вирусный гепатит (ВГ) – острая инфекция, характеризующаяся диффузным поражением печени с некрозом гепатоцитов. Ранними клиническими признаками заболевания являются воспалительные процессы в дыхательных путях, ЖКТ, желтуха. Этиологическая роль принадлежит ДНК-содержащему вирусу (аденовирус). Признаком наличия вирусной инфекции является выраженная лейкопения, которая, однако, очень быстро сменяется лейкоцитозом. Чем больше очагов некроза разовьется в ткани печени, тем выше уровень лейкоцитоза обнаружится в крови. В биохимических тестах определяется повышение уровня АлАТ и АсАТ. Однако, при развитии острого вирусного гепатита, гибель гепатоцитов вызывает подъем АлАТ и АсАТ только в первые несколько дней после появления симптомов, обычно до развития желтухи. По мере стихания болезни активность ферментов приходит к норме. Сходная картина сопровождает гибель печеночных клеток, которая происходит вследствие острой недостаточности кровообращения (кардиогенный шок) и при действии гепатотоксических веществ.

Рис. 2. Макроскопические изменения ткани печени при вирусном гепатите. 

Окрашивание органа неравномерное, от кирпично-желтого, до красного крапа, края печени притуплены


При микроскопическом исследовании биоптатов печени определяются признаки дистрофических изменений гепатоцитов, определяются очаги некроза, как правило, окруженные демаркационной линией, состоящей из лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 3, 4).


Рис. 3. Гистопрепарат печени. В ткани определяется выраженная воспалительная инфильтрация, представленная мононуклеарами. 

Гепатоциты с признаками дистрофических изменений. Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40


Рис.4 Вакуольная дистрофия гепатоцитов при остром гепатите. Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40


Синдром острой печеночной недостаточности

Синдром острой печеночной недостаточности развивается тогда, когда происходят массивные повреждения печени, вызванные воздействием гепатотоксичных ядов и химиопрепаратов, инфекциями, сепсисом. В «морфологической» основе синдрома лежит диффузная вакуольная дистрофия и некроз гепатоцитов. Острый гепатит также может привести к развитию данного синдрома. Микроскопическими признаками развития острой печеночной недостаточности являются наличие выраженной клеточной дистрофии. Дистрофия может проявляться как в виде выраженной вакуолизации клеток, так и неравномерного окрашивания цитоплазмы гепатоцитов и обнаружении клеток-теней (рис. 5). В ткани печени определяется выраженный венозно-капиллярный застой (рис. 6). Возможны признаки гемосидероза.


Рис. 5. Ткань печени собаки. Гепатоциты с признаками дистрофических изменений, часть клеток содержит ядра в состоянии пикноза, некоторые клетки представлены в виде «теней». 

Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х20




Рис. 6. Ткань печени собаки. Острый венозно-капиллярный застой, гемосидероз. 

Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40

Цирроз печени

Хроническая прогрессирующая гепатопатия, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, узловой ее регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани с глубокой перестройкой архитектоники печени. Цирроз печени развивается часто на фоне предсуществующих воспалительных заболеваний, хронических гепатопатий и опухолей, расценивается как исход длительных некротических изменений в паренхиме печени. Размеры печени при циррозе могут быть нормальными или увеличенными (Рис. 7).

На гистологических препаратах определяется неравномерная гиперплазия гепатоцитов и фиброз интерстициальной соединительной ткани. Данные изменения пагубно сказываются на внутрипеченочном кровообращении, из-за чего гепатоциты продолжают погибать в результате вторичной ишемии. На фоне некротических изменений вновь развивается фиброз. Постепенно вся компетентная ткань печени замещается фиброзной грубоволокнистой тканью (Рис. 8).


Рис. 7. Макропрепарат, цирроз печени собаки. Узлы – регенераты в ткани печени и первичная аденокарцинома желчного пузыря




Рис.8 Микропрепарат. Цирроз печени. Архитектоника органа нарушена, выявляются фиброзные септальные прослойки, разделяющие паренхиму печени и замещающие ее компетентную ткань. В фиброзных прослойках выявляются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40

Новообразования печени

К новообразованиям печени относятся первичные опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) и метастатические. Первичные опухоли печени развиваются из гепатоцитов, клеток интерстициальной соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, диффузной лимфоидной ткани, клеток внурипеченочных желчных протоков. Метастатическое поражение печени возможно из большого числа новообразований различных локализаций. Гематогенным путем в печень метастазирует рак молочной железы, злокачественные опухоли костей, меланома, рак кожи, рак предстательной железы, рак яичников и многие другие.

Гистологическая классификация новообразований печени.

1. Эпителиальные доброкачественные: печеночноклеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

2. Эпителиальные злокачественные: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома (злокачественная опухоль у детей), недифференцированный рак.

3. Неэпителиальные опухоли: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома, др.

4. Другие типы опухолей: тератома, карциносаркома, др.

5. Неклассифицируемые опухоли

6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

7. Метастатические опухоли.

 Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков

Опухоль развивается с формированием множественных кист. Полости кист выстланы уплощенными эпителиальными клетками кубической формы, это измененные клетки эпителия внутрипеченочного желчного протока. Полости кист могут содержать секрет. При множественном поражении ткань печени может быть почти полностью замещена кистами. Васкуляризация ткани обычно скудная (Рис. 9).


Рис. 9. Признаки кистообразования в ткани цистаденомы внутрипеченочных желчных протоков. 

Окраска гематоксилином и эозином. Объектив х10, окуляр х20


Гепатоцеллюлярный рак

Гепатоцеллюлярный рак нередко сочетается с циррозом печени, причем, цирроз может быть как первичным, так и вторичным. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков кровоизлияний, некроза и может изменяться от серовато-белого до зеленовато-коричневого. Для опухоли характерна мягкая консистенция. Плотная консистенция свидетельствует о наличии грубой коллагеновой стромы. Развивается опухоль с несколькими морфологическими вариантами:

1.  массивная форма первичного рака: выявляется один крупный узел (массивная простая форма) или один крупный узел с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);

2.  узловая форма рака. В паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы;

3.  диффузная форма. Встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами, с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии (Рис. 10).


Рис. 10. Гепатоцеллюлярный рак печени. Массивная и узловая формы первичного рака. В ткани печени собаки выявляются опухолевые узлы разной формы и размера

Метастатическое поражение печени

Первичный рак печени встречается действительно редко – менее 10%. В 90% случаев рак печени является метастатическим из других органов. Происходит это благодаря обильному кровообращению в органе, большому количеству узких капилляров, где происходит адгезия опухолевых клеток. Наличие метастазов в печень является плохим прогностическим фактором для новообразований любой локализации. При метастатическом раке печени преобладают узловые формы. Очаги могут быть как одиночными, так и множественными, локализуются в центре печени или на ее поверхности. Диаметр метастазов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Гистологическая структура метастатического рака печени обычно соответствует структуре первичного очага.
Выводы

  1. Морфологический метод диагностики занимает важное значение в алгоритме обследования пациентов с заболеваниями печени.
  2. Морфологический метод должен применяться с целью дифференциальной диагностики заболеваний печени.
  3. Морфологический метод может применяться не только с целью диагностики заболеваний печени, но и с целью изучения стадии патологического процесса и особенностей его течения.

Литература

1. Камышников, В. С. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени, Москва, МЕДпресс-информ, 2014.

2. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Алентьев А.В., Азимов Ф.Х. «Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения)», Практическая онкология, Т.9, №4, 2008.

3. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов, Москва, Медицинская литература, 2005.

4. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., Атлас по патологической анатомии, Москва, Медицина, 2003.

5. Трухан, Д. И. Болезни печени, Москва, Фолиант, 2010.

6. Трофимцов Д.В., Вилковыский И.Ф. и соавт. Онкология мелких домашних животных, Москва, Научная библиотека, 2017.

7. Хиггинс К., Расшифровка клинических лабораторных анализов, Москва, Бином, 2014.

 

 

 




Назад в раздел