nvc866x136September.png

Некоторые метастатические поражения кожи (первично некожных новообразований) у собак и кошек
Некоторые метастатические поражения  кожи (первично некожных новообразований) у собак и кошек


Автор (ы):  Н. А. Игнатенко, к.в.н., резидент Европейского колледжа внутренних болезней ECVIM –CA (специальность – «онкология») Людвиг Максимилианс университет, Мюнхен
Журнал:  №1 - 2018

Материалы 7-го IVDS. 9-10 марта 2018 г., Санкт-Петербург, организатор - научно-практический журнал VetPharma

Вступление

Кожа как самый большой орган наших пациентов является мишенью для разнообразных опухолевых процессов: она может быть первичной мишенью, когда мы сталкиваемся с первичными новообразованиями кожи, которые могут быть, как доброкачественными, так и злокачественными. Она может быть «зеркалом», паранеопластическим процессом отражая особо злокачественные новообразования, определенные проявления которых , как например, нодулярный дерматофиброз (при цистаденокарциноме почек) уникальны и в некоторых случаях позволяют нам предположить печальный диагноз до того, как основное заболевание было распознано.

Особым редким видом поражения являются кожные метастазы. В большинстве случаев их появление происходит гематогенно, и может быть при многих злокачественных новообразованиях, для которых характерен гематогенный путь метастазирования.

Конечно, ветеринарному специалисту, занимающемуся лечением онкологически больных пациентов, важно понимать, на какой стадии находится опухолевый процесс: если опухоль локализована первично только в коже, например, мастоцитома, при отсутствии метастазов, то ее грамотное удаление вылечит пациента. Если же поражение кожи является метастатическим, то в большинстве случаев его хирургическое иссечение нецелесообразно, поскольку оно не приведет к удлинению продолжительности жизни и улучшению ее качества. Исключение составляют большие распадающиеся очаги кожного метастазирования, паллиативное удаление которых, безусловно, облегчает состояние пациента.

К сожалению, даже при наличии самого современного оборудования, обширных финансовых возможностей, не всегда удается провести дифференцировку, поражение на коже является первичным, метастатическим, или это автономные очаги, возникающие одновременно в нескольких местах. Классическим примером могут быть редко встречающиеся   первичные нейроэндокринные опухоли – опухоли клеток Меркеля и еще реже встречающиеся метастазы нейроэндокринных опухолей, например, феохромоцитомы.

Что касается злокачественной опухоли мехенхимального происхождения – гемангиосаркомы, то нередко на момент обращения пациента в клинику врач идентифицирует два, а иногда и три опухолевых очага: в селезенке, правом предсердии и коже. Ввиду очень быстрого распространения опухолевого процесса, отличие первичного и метастатического опухолевого процесса не влияет на прогноз. В то время, как если найденная нейроэндокринная опухоль кожи первична, то процесс метастазирования отсрочен во времени. При отсутствии метастазов на момент выявления опухоли показано ее хирургическое удаление.

Кожа может быть очагом метастазирования не только гемангиосаркомы, но и остеосаркомы, злокачественных новообразований желудка, кишечника, семенников, предстательной железы и некоторых других.

Сегодня хотелось бы остановиться на метастазах бронхогенной карциномы легких у кошек, которая может вызывать специфические проявления: легочно-пальцевый синдром, кожных метастазах рака молочной железы и кожном поражении трансмиссивной венерической саркомой.

Легочно-пальцевый синдром

Легочно-пальцевый синдром описывает пациентов – кошек, поступающих на прием к врачу с множественными метастатическими поражениям пальцев на одной, а чаще на нескольких конечностях, вызванными опухолевыми поражениями легких. Это уникальный шаблон метастазирования первичного рака легких, который характерен только для этого вида животных.

На момент поступления кошки в большинстве своем имеют только проблемы в области пальцев без нарушений дыхания: диспноэ, кашля, частого дыхания и т. д.

Синдром был впервые выявлен в 1982 г., до этого данная взаимосвязь не была замечена.

Наиболее частой причиной развития являются бронхиальные и бронхоальвеолярные карциномы.

Первичный рак легких у кошек, в отличие от людей, – редкая патология, встречается менее, чем у 1% популяции. И только у 17% кошек с карциномой легких наблюдается легочно-пальцевый синдром.

Болезнь характерна для пожилых кошек, чаще старше 10-12 лет, но описана у пациентов в возрасте от 2 до 20 лет.

Не описана половая или породная предрасположенность.

Клиническая картина

Животные поступают с жалобами на хромоту одной или нескольких конечностей, болезненность, апатию, анорексию. При клиническом осмотре наблюдается отек подушечек лап, а также пальцев, реже одной, чаще нескольких конечностей, сопровождающийся воспалительным процессом в области когтевого ложа. Клиническая картина более напоминает генерализованный пододерматит, чем неопластический процесс.

Большинство кошек отрицательны по ретровирусным инфекциям: СПИДу и вирусу вирусной лейкемии кошек.

Диагностика: рентгенологическая диагностика пораженных пальцев позволяет увидеть не только отек мягких тканей, но и участки лизиса костей дистальных фаланг пальцев. На рентгенограмме легких в большинстве случаев визуализируется объемное новообразование легких иногда ограниченного характера, также могут наблюдаться диффузные нодулярные поражения легких. Как ранее было отмечено, у большинства пациентов нет никаких клинических симптомов поражения легких.

Дифференциальная диагностика должна всегда исключать другие возможные причины пододерматита у кошек: бактериальную пиодерму, дерматофитозы, малассезиозные поражения, листовидную пузырчатку, плазмацитарный пододерматит, комплекс эозинофильной гранулемы. А также другие диагнозы поражений легких: первичными опухолевыми поражениями у кошек чаще всего являются альвеолярные и бронхоальвеолярные карциномы. Могут встречаться также анапластические карциномы, плоскоклеточный рак, саркома, еще реже, аденома и лимфома. При диффузных поражениях легких важно исключать системные микозы, такие, как нокардиоз, а также микобактериоз, который может вызывать у кошек как кожные поражения, так и поражения легких.

Окончательный диагноз ставится на основании морфологического (цитологического и гистологического) заключения.

Лечение и прогноз

К сожалению, прогноз в отношении пациентов с легочно-пальцевым синдромом неблагоприятный. Средняя выживаемость 21-104 дня. Терапия паллиативна, направлена на устранение болевого синдрома и локальную гигиену пораженных конечностей. Описано применение пироксикама в дозировке 0,3 мг/кг 1 раз в день перорально, с осторожностью, вследствие возможной гастроинтестинальной и нефротоксичности. Бупренорфин 0,01-0,02 мг/кг каждые 8-12 часов или трамадол 1-2 мг/кг могут временно помогать справляться с болевым синдромом.

Ампутация пальцев может принести краткосрочное обезболивание, но время до возникновения метастазов на пальцах других конечностей очень краткосрочно. Одновременное удаление первичной опухоли легких и пораженных пальцев также не рекомендуется в связи с высокой метастатической диссеминацией процесса: опухолевые конгломераты могут находиться в мягких тканях, в области позвоночника, опухолевые тромбы могут вызывать тромбоз крупных сосудов. Удаление первичной опухоли не приводит к улучшению состояния пальцев. Есть отдельная информация о 67 дней выживаемости кошек с легочно-пальцевым синдромом после ампутации пальцев.

Нет информации об эффективности химиотерапии при первичном раке легких, также и при легочно-пальцевом синдроме.

Разрозненная информация об использовании винорельбина, гемцитабина, карбоплатина при карциноме легких у кошек без легочно-пальцевого синдрома.

Единичные публикации об использовании ингибиторов тирозинкиназы и пироксикама как ингибиторов ангиогенеза в качестве метрономной химиотерапии кошкам с бронхоальвеолярной карциномой без легочно-пальцевого синдрома сообщают о том, что терапия хорошо переносилась, данные об эффективности на сегодняшний момент отсутствуют.

Воспалительная карцинома молочной железы и кожное метастазирование опухолей молочной железы у собак

Рак молочной железы является второй по частоте опухолевой патологией у собак. Несмотря на то, что молочные железы являются производными кожи, их патологические процессы, как правило, рассматривают в разделе репродуктологии или онкологии. Опухоли молочной железы в 50% случаев могут быть злокачественными. Кожное метастазирование – нечастый, но возможный тип метастазирования злокачественных опухолей молочной железы. Однако воспалительная карцинома занимает особое место среди злокачественных новообразований у собак.

Клиническая картина

В случае изолированных метастазов могут наблюдаться узелки с участками изъязвления различных размеров, чаще вдоль операционного шва, в некоторых случаях могут развиваться дистанционно отдаленно.

В случае воспалительной карциномы животные часто поступают с генерализованно-увеличенными всеми пакетами молочных желез, сопровождающимися повышением локальной температуры, воспалительным отеком, что иногда может ввести в заблуждение ветеринарных специалистов и привести к ошибочному заключению, что это мастит или дерматит. В некоторых случаях первичный очаг поражения так и не удается идентифицировать. Часто собаки угнетены, страдают от анорексии и испытывают выраженную болезненность в области молочных желез. Некоторые авторы выделяют воспалительную карциному в отдельный тип опухолей молочных желез, указывая на разные шаблоны метастазирования, в частности, только у собак с воспалительной карциномой наблюдались метастазы в мочевой пузырь и не описано клинических случаев метастазирования в кости, а метастазы в легкие, почки и печени наблюдались реже, чем при других типах рака молочных желез с собак.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и характерных гистологических изменений: выраженное поражение лимфатических сосудов кожи опухолевыми эмболами.

На момент обращения к врачу более 80% пациентов, к сожалению, уже имеют отдаленные метастазы

Терапия и прогноз

Прогноз, к сожалению, неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациентов – 60 дней. Оперативное удаление новообразований не приводило к улучшению выживаемости. Использование протоколов мультимодальной терапии, включавшей химиотерапию митоксантроном, доксорубицином, циклофосфамидом, ингибиторами циклооксигеназы не оказывало существенного влияния на выживаемость пациентов. Отмечено, что выше была выживаемость у собак с воспалительной карциномой без сопутствующей коагулопатии.

Некоторые исследователи отмечали, что средняя выживаемость у пациентов, получавших химиотерапию и ингибиторы циклооксигеназы выше, чем у пациентов, не получавших терапию, однако оставалась низкой, в среднем около двух месяцев.

 Трансмиссивная венерическая саркома

Трансмиссивная венерическая саркома (венерическая гранулема, инфекционная саркома, собачья кондилома, трансмиссивная лимфосаркома, трансмиссивная ретикулоэндотелиальная опухоль и др.) – уникальная онкологическая патология, характерная только для собачьих (собак, волков, койотов, лис), передающаяся преимущественно половым путем посредством имплантации аллогенных опухолевых клеток в слизистую оболочку реципиента и проявляющаяся наиболее часто в области гениталий у собак. С онкологической точки зрения новообразование удивительно возможностью передачи, которая была доказана еще в 1876 г. российским исследователем Новицким.

Кроме полового контакта, опухоль может трансплантироваться при вылизывании, обнюхивании, царапании, укусах (если животное вылизывало сначала пораженные гениталии, а затем себя или другое животное с поврежденными слизистыми оболочками) Трансмиссивная венерическая саркома передается только путем имплантации опухолевых клеток; ее вирусная природа, несмотря на многочисленные исследования, не была доказана Современные генетические исследования трансмиссивной венерической саркомы показывают, что опухолевая клетка превратилась в трансмиссивного паразита, который является старейшей из соматических клеток млекопитающих, продолжающих находиться в состоянии непрерывного распространения. По данным различных авторов, возраст опухоли колеблется от 250 до 2 500 лет.

Наиболее часто болеют некастрированные животные репродуктивного возраста. Венерическая саркома может встречаться в любом возрасте, но чаще заболевание регистрируется в возрасте от 2 до 5 лет. Породной предрасположенности не отмечается.

 Клиническая картина

Характерным клиническим признаком является появление геморрагических выделений из наружных половых органов как у кобелей, так и у сук. При осмотре визуализируются единичные или множественные новообразования размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, иногда напоминающие соцветия цветной капусты, у кобелей наиболее часто в области головки и луковицы полового члена, у сук – в преддверии влагалища

Экстрагенитально новообразования могут располагаться на коже в области головы и рта, в носовой полости.

Как правило, опухоль ведет себя локально агрессивно, нечасто метастазируя, однако описано метастазирование в региональные лимфатические узлы в 5–17% случаев, а также возможно гематогенное метастазирование в печень, селезенку, гипофиз, головной и костный мозг, кожу.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика новообразования, расположенного в половых органах, не представляет затруднений даже посредством клинического осмотра, поскольку клинические проявления в наружных половых органах очень характерны.

Но при их отсутствии и наличии поражений в нехарактерных участках (кожа, слизистые оболочки, носовая полость) клинической картины будет недостаточно.

Для верификации диагноза проводится цитологическая диагностика, в редких случаях –гистологическое исследование, в сложных случаях, особенно если новообразование расположено не в характерной области, могут потребоваться дополнительные иммуногистохимические исследования.

Терапия и прогноз

Новообразование успешно поддается многим методам лечения, но самой эффективной методикой является химиотерапия. Как правило, используется монотерапия винкристином, в случаях резистентности проводится полихимиотерапия с комбинацией винкристина, циклофосфана и/или доксорубицина. В более ранних публикациях отмечалась высокая чувствительность опухоли к комбинированным схемам терапии: винкристин + циклофосфан или винкристин + метотрексат. Однако впоследствии использование циклофосфана и метотрексата в монорежиме показало их неэффективность.

В случае единичного ограниченного поражения возможно его хирургическое удаление. Частота рецидивов после удаления составляет 30–75%.

Встречаются упоминания о применении электрохимиотерапии с блеомицином, облучении очагов опухоли, использовании вакцины БЦЖ в клинических случаях венерических сарком, резистентных к применению стандартной химиотерапии .

Прогноз

Поскольку в большинстве случаев опухоль обладает локально инвазивным характером, прогноз, как правило, благоприятный, и новообразование успешно поддается терапии. Даже при обширных кожных поражениях трансмиссивной венерической саркомой ответ на лечение, как правило, благоприятный. Описаны также единичные случаи спонтанного излечения от трансмиссивной венерической саркомы. Вероятность рецидивирования крайне низка.

 

 


Назад в раздел