Диагностика и стабилизация гемоабдомена
15.07.2023
Стивен Берковиц, доктор ветеринарной медицины, DACVECC, утверждает, что точный диагноз крайне индивидуален и зависит от случая. «В вашу клинику будут заходить несколько собак, виляющих хвостами, что может немного отличаться от собаки, которая плохо реагирует, с учащенным сердцебиением и бледна, как призрак», — сказал Берковиц участникам недавнего симпозиума «Направления ветеринарной медицины» в Арлингтоне, штат Вирджиния.
Благодаря своей работе в качестве критика в NorthStar VETS в Роббинсвилле, штат Нью-Джерси, а также своим исследованиям и опубликованным работам по этой теме, Берковиц стал аккредитованным экспертом по всем аспектам гемоабдомена, также называемого гемоперитонеумом у собак. В конечном счете, понимание физиологии, патофизиологии и анамнеза собачьего пациента поможет направить терапию для улучшения результатов, заверил он свою аудиторию.
Распространенные причины гемоабдомена
Берковиц объяснил, что в брюшной брюшине существует множество источников острого кровотечения, включая органы, сосуды и саму слизистую оболочку брюшины. У собак наиболее распространенными источниками являются кровотечение из селезенки, печени и надпочечников.
Неоплазия является наиболее частой причиной острого нетравматического гемоабдомена у взрослых собак. Отчеты показывают, что у большинства собак с гемоабдоменом будет разрыв брюшной полости, и у многих из этих пациентов есть метастатическая гемангиосаркома. Эти пациенты представляют собой собак средних и крупных пород с гемангиосаркомой с разрывом селезенки или печени, хотя более мелкие породы также имеют тот же диагноз.
Помимо неоплазии, коагулопатия должна рассматриваться во всех возрастных группах и породах. Сюда входят как приобретенные (например, токсины, ятрогенные), так и наследственные (например, гемофилия, болезнь фон Виллебранда, дефицит других факторов) состояния, пояснил Берковиц.
Он порекомендовал один быстрый вопрос, который ветеринары могут задать клиентам, чтобы исключить, может ли причина быть врожденной: у вашей собаки есть склонность к обильному кровотечению, когда она ломает ноготь на пальце ноги или получает травму? Это может вызвать у клиента воспоминания о том, что в последний раз, когда она сломала ноготь на пальце, собака истекала кровью в течение 2 часов. «Тогда я изменю свой подход к работе с гемоабдоменом», — сказал он.
Травма живота — еще одна известная причина. «У [людей], если обнаруживается кровь в животе вследствие травмы, пациента направляют в операционную. Я встречал разрывы печени, разрывы селезенки и даже разрывы почек, но они почти никогда не требуют хирургического вмешательства», — сказал он.
В последнее время анафилаксия рассматривается как еще одна частая причина гемоперитонеума. Берковиц сказал, что он подозревает, что это всегда было причиной, но технологии, которые сейчас доступны в клиниках, привели к большему количеству диагнозов. «Обычно анафилаксические реакции, приводящие к гемоабдоминальному кровотечению, имеют очень небольшой объем», — сказал он. Ведутся споры о механизме развития; однако это, вероятно, является результатом острой портальной гипертензии, приводящей к просачиванию крови и/или диапедезу.
Диагностика гемоабдомена
Берковиц объяснил, что пациенты с гемоабдоменом часто поступают в остром состоянии и находятся в состоянии шока, вторичного по отношению к быстрому истощению внутрисосудистого русла. Фактическое кровотечение может быть незаметным и необходимо более детальное физикальное обследование, сфокусированное на жизненно важных органах, а не на визуально видимой кровопотере.
«Мы стали настолько технологически продвинутыми, что иногда забываем прикасаться к нашим пациентам и смотреть на них», — сказал Берковиц. Он призвал участников помнить о физическом осмотре пациента, прежде чем обращаться к каким-либо вспомогательным инструментам, поскольку первоначальный осмотр и сортировка помогут сократить объем исследования и сосредоточиться на вероятных причинах. Он повторил, что это, безусловно, самая важная часть правильной диагностики пациента.
Берковиц предупредил, что ограничить осмотр животом было бы серьезной медвежьей услугой. Если у пациента есть подозрение на гемоабдоминальное кровотечение, он рекомендует осмотреть грудную клетку, особенно в клиниках, где возможно проведение ультразвукового исследования на месте. «Если у меня есть 9-летний питбуль с кровью в животе, и я передвигаю датчик, и у него также есть перикардиальный выпот, мне гораздо менее комфортно [лечить этого пациента], чем пациенту, у которого есть только жидкость в брюшной полости", — сказал он.
Часто пациенты с гемоабдоменом испытывают сердечно-сосудистый шок, а также тахикардию с плохим пульсом и частыми сердечными сокращениями. Если сердечный выброс изменяется из-за снижения ударного объема (вследствие кровопотери), единственный способ компенсировать — это увеличить частоту сердечных сокращений.
«Если у вас есть возможность измерить артериальное давление, сделайте это», — сказал он. Это поможет определить, является ли индекс шока (частота сердечных сокращений/артериальное давление) очень высоким, и в этом случае необходимо переключить внимание на улучшение перфузии и уменьшение продолжающегося шока.
«Независимо от причины гемоабдомена основное внимание должно быть сосредоточено на быстром уменьшении признаков шока», — сказал Берковиц. Это не только улучшит характер заболевания, но также поможет предотвратить вторичную дисфункцию органов, включая острое повреждение почек и продолжающийся сердечно-сосудистый коллапс.
Он также подчеркнул важность обезболивающих препаратов как необходимости стабилизации состояния. «Когда это возможно, предпочтение отдается чистым мю-опиоидам. Метадон, фентанил и морфин идеальны, но если бупренорфин — это все, что доступно, это [также] приемлемо», — сказал Берковиц.
История болезни пациента будет следующим важным компонентом для постановки точного диагноза. Как объяснил Берковиц, неоплазия будет главной проблемой, если пожилую собаку доставят в больницу с бледностью и шоком после того, как она внезапно потеряет сознание во время обычной прогулки. Если молодой пациент был на прогулке, но затем начал визжать и отдавать предпочтение определенной лапе, прежде чем упасть, анафилаксия должна быть в приоритете.
Дополнительные тесты, рекомендуемые для исследования гемоабдомена, включают определение объема гематокрита у пациента. Это часто является признаком острого эпизода кровотечения. Берковиц привел гипотетический пример пациента с 25%-ным PCV и 30%-ным асцитом. Он пришел к выводу, что это кровь, а не серогеморрагическая природа, в отличие от окрашенной кровью жидкости с 3% PCV. Это сравнение является простым и недорогим способом подтверждения или опровержения диагноза гемоперитонеума. Берковиц добавил, что при получении результатов PCV/TS также целесообразно рассмотреть возможность проведения полного анализа крови для оценки количества тромбоцитов. Биохимия сыворотки полезна, особенно при оценке поражения печени, но не является обязательной на ранних стадиях диагностики.
Восстановление и продолжительность жизни
Прогноз пациента напрямую связан с основной причиной, при этом неоплазия представляет наименее благоприятный исход. Даже при хирургическом вмешательстве и химиотерапии медиана выживаемости составляет от 3 до 6 месяцев. В таких случаях, по словам Берковица, клиенту необходимо предоставить как можно больше информации о диагнозе, чтобы он мог на раннем этапе принять наилучшее решение для своего питомца.
Если гемоабдомен является результатом травмы или анафилаксии, прогноз положительный, исключая любые непредвиденные проблемы. Берковиц уверен, что быстрая диагностика гемоабдомена и одновременная профилактика продолжающейся кровопотери, а также улучшение перфузии, связанное с разрешением шока, являются лучшими способами улучшить результаты лечения пациентов. После выявления постоянный мониторинг и изменение терапии в зависимости от их статуса также повысят шансы на выздоровление.
Благодаря своей работе в качестве критика в NorthStar VETS в Роббинсвилле, штат Нью-Джерси, а также своим исследованиям и опубликованным работам по этой теме, Берковиц стал аккредитованным экспертом по всем аспектам гемоабдомена, также называемого гемоперитонеумом у собак. В конечном счете, понимание физиологии, патофизиологии и анамнеза собачьего пациента поможет направить терапию для улучшения результатов, заверил он свою аудиторию.
Распространенные причины гемоабдомена
Берковиц объяснил, что в брюшной брюшине существует множество источников острого кровотечения, включая органы, сосуды и саму слизистую оболочку брюшины. У собак наиболее распространенными источниками являются кровотечение из селезенки, печени и надпочечников.
Неоплазия является наиболее частой причиной острого нетравматического гемоабдомена у взрослых собак. Отчеты показывают, что у большинства собак с гемоабдоменом будет разрыв брюшной полости, и у многих из этих пациентов есть метастатическая гемангиосаркома. Эти пациенты представляют собой собак средних и крупных пород с гемангиосаркомой с разрывом селезенки или печени, хотя более мелкие породы также имеют тот же диагноз.
Помимо неоплазии, коагулопатия должна рассматриваться во всех возрастных группах и породах. Сюда входят как приобретенные (например, токсины, ятрогенные), так и наследственные (например, гемофилия, болезнь фон Виллебранда, дефицит других факторов) состояния, пояснил Берковиц.
Он порекомендовал один быстрый вопрос, который ветеринары могут задать клиентам, чтобы исключить, может ли причина быть врожденной: у вашей собаки есть склонность к обильному кровотечению, когда она ломает ноготь на пальце ноги или получает травму? Это может вызвать у клиента воспоминания о том, что в последний раз, когда она сломала ноготь на пальце, собака истекала кровью в течение 2 часов. «Тогда я изменю свой подход к работе с гемоабдоменом», — сказал он.
Травма живота — еще одна известная причина. «У [людей], если обнаруживается кровь в животе вследствие травмы, пациента направляют в операционную. Я встречал разрывы печени, разрывы селезенки и даже разрывы почек, но они почти никогда не требуют хирургического вмешательства», — сказал он.
В последнее время анафилаксия рассматривается как еще одна частая причина гемоперитонеума. Берковиц сказал, что он подозревает, что это всегда было причиной, но технологии, которые сейчас доступны в клиниках, привели к большему количеству диагнозов. «Обычно анафилаксические реакции, приводящие к гемоабдоминальному кровотечению, имеют очень небольшой объем», — сказал он. Ведутся споры о механизме развития; однако это, вероятно, является результатом острой портальной гипертензии, приводящей к просачиванию крови и/или диапедезу.
Диагностика гемоабдомена
Берковиц объяснил, что пациенты с гемоабдоменом часто поступают в остром состоянии и находятся в состоянии шока, вторичного по отношению к быстрому истощению внутрисосудистого русла. Фактическое кровотечение может быть незаметным и необходимо более детальное физикальное обследование, сфокусированное на жизненно важных органах, а не на визуально видимой кровопотере.
«Мы стали настолько технологически продвинутыми, что иногда забываем прикасаться к нашим пациентам и смотреть на них», — сказал Берковиц. Он призвал участников помнить о физическом осмотре пациента, прежде чем обращаться к каким-либо вспомогательным инструментам, поскольку первоначальный осмотр и сортировка помогут сократить объем исследования и сосредоточиться на вероятных причинах. Он повторил, что это, безусловно, самая важная часть правильной диагностики пациента.
Берковиц предупредил, что ограничить осмотр животом было бы серьезной медвежьей услугой. Если у пациента есть подозрение на гемоабдоминальное кровотечение, он рекомендует осмотреть грудную клетку, особенно в клиниках, где возможно проведение ультразвукового исследования на месте. «Если у меня есть 9-летний питбуль с кровью в животе, и я передвигаю датчик, и у него также есть перикардиальный выпот, мне гораздо менее комфортно [лечить этого пациента], чем пациенту, у которого есть только жидкость в брюшной полости", — сказал он.
Часто пациенты с гемоабдоменом испытывают сердечно-сосудистый шок, а также тахикардию с плохим пульсом и частыми сердечными сокращениями. Если сердечный выброс изменяется из-за снижения ударного объема (вследствие кровопотери), единственный способ компенсировать — это увеличить частоту сердечных сокращений.
«Если у вас есть возможность измерить артериальное давление, сделайте это», — сказал он. Это поможет определить, является ли индекс шока (частота сердечных сокращений/артериальное давление) очень высоким, и в этом случае необходимо переключить внимание на улучшение перфузии и уменьшение продолжающегося шока.
«Независимо от причины гемоабдомена основное внимание должно быть сосредоточено на быстром уменьшении признаков шока», — сказал Берковиц. Это не только улучшит характер заболевания, но также поможет предотвратить вторичную дисфункцию органов, включая острое повреждение почек и продолжающийся сердечно-сосудистый коллапс.
Он также подчеркнул важность обезболивающих препаратов как необходимости стабилизации состояния. «Когда это возможно, предпочтение отдается чистым мю-опиоидам. Метадон, фентанил и морфин идеальны, но если бупренорфин — это все, что доступно, это [также] приемлемо», — сказал Берковиц.
История болезни пациента будет следующим важным компонентом для постановки точного диагноза. Как объяснил Берковиц, неоплазия будет главной проблемой, если пожилую собаку доставят в больницу с бледностью и шоком после того, как она внезапно потеряет сознание во время обычной прогулки. Если молодой пациент был на прогулке, но затем начал визжать и отдавать предпочтение определенной лапе, прежде чем упасть, анафилаксия должна быть в приоритете.
Дополнительные тесты, рекомендуемые для исследования гемоабдомена, включают определение объема гематокрита у пациента. Это часто является признаком острого эпизода кровотечения. Берковиц привел гипотетический пример пациента с 25%-ным PCV и 30%-ным асцитом. Он пришел к выводу, что это кровь, а не серогеморрагическая природа, в отличие от окрашенной кровью жидкости с 3% PCV. Это сравнение является простым и недорогим способом подтверждения или опровержения диагноза гемоперитонеума. Берковиц добавил, что при получении результатов PCV/TS также целесообразно рассмотреть возможность проведения полного анализа крови для оценки количества тромбоцитов. Биохимия сыворотки полезна, особенно при оценке поражения печени, но не является обязательной на ранних стадиях диагностики.
Восстановление и продолжительность жизни
Прогноз пациента напрямую связан с основной причиной, при этом неоплазия представляет наименее благоприятный исход. Даже при хирургическом вмешательстве и химиотерапии медиана выживаемости составляет от 3 до 6 месяцев. В таких случаях, по словам Берковица, клиенту необходимо предоставить как можно больше информации о диагнозе, чтобы он мог на раннем этапе принять наилучшее решение для своего питомца.
Если гемоабдомен является результатом травмы или анафилаксии, прогноз положительный, исключая любые непредвиденные проблемы. Берковиц уверен, что быстрая диагностика гемоабдомена и одновременная профилактика продолжающейся кровопотери, а также улучшение перфузии, связанное с разрешением шока, являются лучшими способами улучшить результаты лечения пациентов. После выявления постоянный мониторинг и изменение терапии в зависимости от их статуса также повысят шансы на выздоровление.
