ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Лапшин, С. Атанасова, С. Вереникина, Ю. Стрижак, Е. Кемельман, М. Лапшин, И. Тюренков, О. Анисимова, Д. Разина, С. Собакина
Организация(и):  Инновационный ветеринарный центр Московской ветеринарной академии; СВК «Свой Доктор»;Atanasova Anesthiology Assistence
Журнал:  №4-2017

УДК: 619:616.131

Открытый артериальный проток (ОАП) является распространенной врожденной аномалией сердца. Хирургическое вмешательство – золотой стандарт в лечении данной патологии для собак с левосторонним шунтированием. Описан клинический случай. 

Patent ductus arteriosus (PDA) is common congenital heart anomaly. Surgery  is treatment of choice for dogs with left-to-right shunting. Deferent surgical procedures were described.

Введение

Открытый артериальный проток (Patent Ductus Arteriosus, PDA, ОАП) –   врожденный порок сердца и одна из нередких причин обращения пациентов к ветеринарным специалистам.

Данный порок характеризуется наличием персистирующего шунта между аортой и стволом легочной артерии. Наличие значимого шунтирующего сосуда связано с невозможностью закрытия артериального протока в момент рождения и сразу после рождения. При персистенции артериального протока с ростом животного объем шунтирующей крови может увеличиваться, и это объясняет, почему иногда ОАП остается незамеченным специалистами при достижении животным более старшего возраста (от 8 месяцев). При этом до 65% пациентов погибают с явлениями левосторонней сердечной недостаточности в возрасте до года [3].

Хирургическая тактика является золотым стандартом в лечении данной патологии при наличии шунтирования крови из аорты в легочный ствол (лево-правый сброс). Различные  хирургические методики хорошо известны и описаны во множестве зарубежных и отдельных российских научных публикаций. Среди методов устранения шунта между аортой и стволом легочной артерии выделяют методики открытого лигирования ОАП, торакоскопический метод и эндоваскулярные транскатетерные  методики.

Традиционная методика сводится к торакотомии слева в 4 межреберье и лигированию ОАП. Методика широко использовалась в прошлом и продолжает применяться у супермаленьких (менее 2 кг) или у тех пациентов, у которых диаметр ОАП более 5 мм, но размеры  тела не позволяют ввести  доставочное устройство для окклюдера. Смертность при проведении открытого лигирования ОАП составляет 1,6%. Риск разрыва ОАП при диссекции составляет 6,25% (по данным Hunt [2]).

О торакоскопическом лигировании в настоящее время представлено не так много данных. Возможно, это связано с преобладанием эндоваскулярной хирургии в ветеринарной медицине в данном направлении. Первичные данные о применении торакоскопии для хирургического доступа  в коротком исследовании (на 5 животных)  удовлетворительные, однако у одной собаки 3-месячного возраста после операции был выявлен резидуальный шунт, свидетельствующий о неполном закрытии ОАП.

Эндоваскулярная окклюзия является наиболее современной и малотравматичной методикой  лечения ОАП [5].  И возможна у пациентов весом более 2 кг.

Клинический случай

На прием поступила собака породы вельш корги (3,5 месяцев) с жалобами на непереносимость нагрузок. Владельцы  животного заметили наличие вибрации грудной клетки, которая не была связана с дыханием. В ходе клинического исследования при аускультации было выявлено наличие шумов, характерных для ОАП. При ЭхоКГ был выявлен поток крови от аорты в легочный ствол, что позволило установить диагноз – ОАП. Также была выявлена дилатация левых отделов сердца и признаки легочной гипертензии.  Для субтипирования морфологии ОАП и хирургического планирования  была проведена КТ-ангиография. Тип ОАП был определен как 2А( по классификации Miller [4]). Диаметр ампулы ОАП составлял 16 мм и остриума – 5 мм (рис. 1). Данный размер и морфология ОАП позволяли применить технику эндоваскулярной окклюзии с помощью сосудистого окклюдера (Vascular plug 2 SJM). Ввиду малого веса (до 6 кг) было принято решение о выполнении трансвенозного доступа через яремную вену вместо трансартериального через бедренную артерию.

В положении на правом боку область шеи слева была подготовлена в соответствии с правилами асептики и антисептики. Выполнена диссекция яремной вены и в нее установлен сосудистый интродьюсер 7F. Далее в полость ствола легочной артерии введен проводник 0,035 дюймов и с рентгеноскопической ассистенцией проведен по проводнику в полость ОАП и аорты ангиографический катетер, выполнен ряд контрастных исследований для повторных измерений (рис. 2). В данном случае параметры размера ОАП при КТА и селективной ангиографии не отличались.  По ангиографическому катетеру в полость аорты через ОАП был введен проводник 0,035’’ из PTFE-материала (более жесткий проводник, чем ранее использованный гидрофильный) (рис. 3). По данному проводнику в полость ОАП был введен доставочный катетер Flexor 7F c диаметром внутреннего канала 0,9”(рис. 4, 5).  По доставочному катетеру в ОАП был  введен VSP2 диаметром 12 мм. Проксимальный и дистальный диски устройства были раскрыты в ампуле ОАП (рис. 6,7). Далее с помощью тракционного движения дистальный диск VSP2 был раскрыт в полости легочного ствола. Для проверки стабильности фиксации устройства на уровне остриума с помощью кабеля доставочного устройства были выполнены несколько толкательно-подтягивающих движений VSP2. После подтверждения адекватного и стабильного  положения кабель устройства доставки был отсоединен. Продленная рентгеноскопия позволила визуализировать отсутствие смещения VSP2  из ОАП (рис. 8). Операция завершилась удалением доставочных устройств и ушиванием яремной вены.

В ранний послеоперационный период (в течение 8 ч) пациент полностью восстановился после процедуры. Свободно передвигался по территории стационара, не испытывал  болевых  ощущений,  аппетит присутствовал. Пациент был выписан из стационара через 24 ч с рекомендациями об антибактериальной терапии в течение 3 нед и исключении плановых оперативных вмешательств.

Спустя месяц на повторном ЭхоКГ расширения левых отделов сердца и легочной гипертензии не выявлено. Отдаленные наблюдения на данный момент составляют 75 дней (на 25 августа сего года). Пациент чувствует себя клинически удовлетворительно и с нагрузками полностью справляется.

Выводы и обсуждения

ОАП – один из тех хирургических диагнозов, которые в случае раннего обнаружения требуют незамедлительной хирургической коррекции. Традиционные методики, которые исторически применяются по всему миру, имеют ряд безусловных преимуществ  в  виде значительно большей доступности для большинства хирургов, однако уступают по уровню послеоперационного комфорта пациента любым малоинвазивным методикам.  Представленный случай показывает возможности малоинвазивного лечения ОАП у собаки небольшого размера и веса, а также варианты более детального типирования данной патологии с помощью компьютерной томографии.

Авторы хотели бы выразить признательность специалисту по продукции отдела ангиопластики ЗАО «Импланта» – Арушаняну Ашоту Рубеновичу, кандидату медицинских наук, за консультации по выбору техники имплантации сосудистого окклюдера.

Литература

1)    Borenstein N, Behr L, Chetboul V., et al. Minimally invasive patent ductus arteriosus occlusion in 5 dogs. Vet Surg. 2004; 33 (4): 309–313.

2)    Hunt GB, Simpson DJ, Beck JA, Goldsmid SE, Lawrence D, Pearson MR, Bellenger CR. Intraoperative hemorrhage during patent ductus arteriosus ligation in dogs. Vet Surg. 2001 Jan-Feb; 30(1): 58–63.

3)    Kittleson MD. Patent ductus arteriosus. In Small Animal Cardiovascular Medicine. (Kittleson MD and Kienle RD, editors). Mosby, St. Louis, 1998: 218–30.

4)    Miller MW, Gordon SG, Saunders AG, et al. Angiographic classification of patent ductus arteriosus morphology in the dog. J Vet Cardiol. 2006; 8: 109–1.

5)    Tobias AH, Stauthammer C. Minimally invasive per-catheter occlusion and dilation procedures for congen- ital cardiovascular abnormalities in dogs. Vet Clin N Am Small Anim. 2010; 40: 581–603.

   

КТ-ангиография. Изображение получено на 16-срезовом томографе. По центру рисунка представлена дуга аорты (А) и ампула открытого артериального протока (АО ) Катетер введен в просвет аорты через остриум ОА П В аорту введен проводник PTFE. Проводник из данного материала отличается большей жесткостью и стабильностью По проводнику произведена смена катетеров. Установлен доставочный катетер 7F Ангиографическое исследование. Интенсивное окрашивание ампулы ОА П и грудной отдел аорты. Более слабо окрашен легочный ствол Сосудистый окклюдер позиционирован. Верхний и средний диски окклюдера находятся в ампуле ОА П. Промежуток между средним и нижним диском позиционирован в остриуме ОА П, в то время как дистальный диск – в легочном стволе Контрастное исследование при позиционировании окклюдера Доставочный кабель отсоединен от окклюдера
Назад в раздел