Этиология миокардитов. Лечебные стратегии. Что мы можем использовать в клинической практике и как интерпретировать биопсию миокарда
Этиология миокардитов.  Лечебные стратегии. Что мы можем использовать в клинической практике и как интерпретировать биопсию миокарда


Автор (ы):  Роберто А.Сантилли Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Организация(и):  Clinica veterinaria Malpensa-Samarate-Varese-Italy Ospedale Veterinario I Portoni Rossi – Zola Predosa - Bologna – Italy Cornell University- cardiology department_New York – USA
Журнал:  №3 - 2017

МАТЕРИАЛЫ IVCS 

перевод с английского Марии Назаровой 

Миокардит – это воспалительное заболевание сердечной мышцы, подтвержденное гистологически, иммунологически и иммуногистохимически.

Миокардиты являются результатом РНК- или ДНК-вирусных инфекций (энтеровирус, аденовирус, парвовирус В19, цитомегаловирус и герпес вирусы), которые вызывают поствирусный иммуноопосредованный ответ.  Миокардит рассматривается как предшественник дилятационной кардиомиопатии в связи с развитием систолической дисфункции примерно у 21% пациентов в течение приблизительно 3 лет после острой фазы. Миокардит также является причиной внезапной смерти у примерно 12% людей молодого возраста. Что касается собак, имеются только отдельные упоминания о клинических случаях, описывающих клинические картины миокардитов, вызванных вирусными, бактериальными или протозойными агентами.

Клинические проявления у собак, страдающих миокардитом, включают  нарушения функции миокарда с развитием дилятации вследствие гипокинеза, острой сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и преходящих атриовентрикулярных блокад.

Вирусный миокардит проходит 3 стадии, которые включают: острое начало с виремией, подострую фазу с развитием ответа организма и хроническую фазу –  иммуноопосредованный ответ, характеризующийся различной степенью дисфункции желудочка.

Острая фаза преимущественно характеризуется некрозом с потерей миоцитов, вызванным вирусом, цитотоксическими влияниями медиаторов воспаления и продуктами оксидативного стресса, которые вызывают дисфункцию эндотелия и ишемию.

Активность вируса вызывает также комплексный иммунный ответ, который характеризуется выраженной инфильтрацией воспалительными клетками, такими как натуральные клетки-киллеры и макрофаги, а также продукцией цитокинина. Нейтрализующие антитела не обнаруживаются вплоть до 4-го дня после вирусного заражения, когда титры самого вируса очень высоки. Иммунный ответ достигает пикового уровня на 14-й день и коррелирует с элиминацией вируса из тканей сердца. Подострая фаза длится с 4-го по 14-й дни после заражения и характеризуется инфильтрацией Т-лимфоцитами. Самый значимый ущерб кардиомиоцитам наносится именно в эту фазу, когда также начинается инфильтрация и В-лимфоцитами. Гуморальный иммунный ответ играет важную роль в процессе повреждения миокарда и происходит с высвобождением антител к тяжелым цепям миозина. Хроническая фаза растягивается с 15-го по 90-й день после заражения и характеризуется интенсивным депонированием интерстициального миокардиального коллагена, миокардиальным фиброзом и дальнейшим повреждением миокарда с развитием дилятации камер, систолической дисфункции и застойной сердечной недостаточности. В новых исследованиях приводятся теории, что прогрессия в стадию дилятационной кардиомиопатии вызывается персистированием РНК вируса в миоцитах спустя 90 дней после заражения, с сопутствующим клеточным апоптозом и инфильтрацией Т-лимфоцитами.

Миокардиту предшествуют гриппоподобные симптомы, а также желудочно-кишечные — такие как снижение аппетита, тошнота, рвота и диарея. Кардиологические проявления миокардита проявляются спустя несколько часов или дней после первых симптомов и представлены сердечной недостаточностью, болью в груди в связи с раздражением перикарда и аритмиями, такими как преходящая АВ-блокада (16% пациентов) и желудочковые нарушения ритма. В острую фазу заболевание следует монофазному клиническому курсу, и подавляющее большинство пациентов выздоравливают спонтанно спустя несколько дней. С другой стороны, состояние некоторых пациентов с миокардитом резко ухудшается с развитием кардиогенного шока. У некоторых из пациентов болезнь переходит в подострую или хроническую формы, а также возможно развитие хронической сердечной недостаточности.

Несмотря на то, что некоторые биомаркеры, такие как тропонин I, могут помочь в установлении предварительного диагноза «миокардит», золотым стандартом диагностики остается эндомиокардиальная биопсия. Прогрессирующее повышение тропонина в течение 24 часов с достижением пикового значения спустя 1–2 дня от начала первого подъема может помочь дифференцировать миокардит от острого коронарного синдрома. Имеются некоторые клинические и гистопатологические критерии для классификации миокардитов. Согласно критериям Далласа, острый миокардит характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией в сочетании с некрозом миоцитов, в то время как пограничный миокардит характеризуется воспалительной инфильтрацией без признаков некроза миоцитов. Критерии Далласа ограничены тем, что интерпретация биопсий высоковариабельн, и тем, что в образце, не содержащем клеток, воспалительный процесс не может быть установлен. Иммуногистохимия более информативна в установлении миокардита. Моноклональные антитела позволяют характеризовать и локализовать инфильтрировавшие миокард одноядерные клетки: например, CD3 -Т-клетки, PGM1 (CD68)-активированные макрофаги, человеческий антиген к лейкоцитам (HLA, human leykocyte antigen) – DR может выявить  HLA класса 2.

Другой метод классификации, поддающийся описанию при использовании эндомиокардиальной биопсии, включает подразделение миокардита на острый, подострый и хронический. Острые формы характеризуются обширным некрозом с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, быстропрогрессирующие формы характеризуются обширным повреждением клеток и выраженным фиброзом, в случае хронического течения – повреждение клеток минимально и носит очаговый характер. Один из последних методов классификации сочетает в себе гистологические находки с клиническими и включает следующие формы: молниеносный миокардит, гиганто-клеточный, эозинофильный, хронический, педиатрический и неонатальный. 

Эндомиокардиальная биопсия — безопасная процедура, выполняется чрескожно, с помощью биоптома с предопределенным изгибом, процедура управляется флуороскопически.

Обычно выполняется  через яремную вену, и образцы получают из правого желудочка, хотя некоторые исследования показали, что, выполняя эндомиокардиальную биопсию слева, можно увеличить диагностическую ценность  – особенно в тех случаях, когда, по данным эхокардиографии, систолическая функция правого желудочка сохранена.  В острой фазе нет необходимости в проведении эндомиокардиальной биопсии, а вирусологическая диагностика возможна – при использовании метода ПЦР и гибридизации in situ. Метод ПЦР  дает положительный результат в 20% случаев у пациентов, клинически подозрительных в наличии миокардита или ДКМП .  Вероятность положительного результата  в острую фазу болезни выше. Метод гибридизации in situ  определяет геном вируса у 35% зараженных пациентов.  В подострую фазу болезни, когда имеет место активация иммунитета, болезнь может быть установлена с помощью эндомиокардиальной биопсии. Диагностика более безопасна, когда проводится спустя несколько дней или недель после разрешения вирусной инфекции, и именно в эту стадию значимая лимфоцитарная инфильтрация может быть установлена гистологически. В ветеринарной медицине к настоящему моменту имеется только одно исследование, которое выявило наличие генома вируса в гистологических образцах, зафиксированных формалином, у 18 собак с ДКМП и 9 собак с миокардитом. В данном исследовании у  одной собаки с ДКМП был выявлен аденовирус тип 1. Чувствительность эндомиокардиальной биопсии зависит от числа полученных для исследования образцов. Данные, полученные из крупного исследования, включавшего 4000 пациентов, дали основание полагать, что частота положительного результата у пациента с ДКМП или миокардитом – низка (10%), но увеличивается с повышением числа взятых на анализ образцов.

Осложнения эндомиокардиальной биопсии могут быть подразделены на немедленные или отложенные. Немедленные включают перфорацию сердца и тампонаду, желудочковые или наджелудочковые нарушения ритма, внутрисердечные блокады, пневмоторакс, пункцию центральных артерий, тромбоэмболию легочной артерии, гематомы в области венозного доступа, повреждения трикуспидального клапана и образование артерио-венозных фистул внутри сердца. Использование специального интродьюсера, по которому будет проводиться биоптом через трикуспидальный клапан, может снизить риск повреждений в процессе процедуры.

Отложенные осложнения включают кровотечения в области венозного доступа, повреждения трикуспидального клапана,  тампонаду, тромбоз глубоких вен. В гуманной медицине частота осложнений варьирует от 1–1,5% с крайне низкой вероятностью смерти по причине перфорации миокарда.








Назад в раздел